임상의사결정

임상의사결정 과정에서 다음과 관련된 환자/고객관리형 SOAP기록 단계는?

1 검진 ✓ 정답
2 진단
3 예후
4 중재
5 치료계획

해설

환자/고객관리형 SOAP

검진(병력, 계통관찰, 검사 및 측정) → 평가(진단, 예후) → 치료계획(장기목표: 기대결과, 단기목표: 예상목표, 중재, 퇴원계획)

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SOAP 기록에서 S(Subjective)는 환자가 말로 표현한 주관적 정보, O(Objective)는 치료사가 측정·관찰한 객관적 자료를 뜻합니다. 문제의 보기들은 환자/고객관리형 SOAP 노트의 전체 흐름을 단계별로 나열한 것인데, 여기서 핵심은 ‘검진’이 SOAP의 어느 축에 해당하는지를 구분하는 것입니다.

환자/고객관리형 기록에서는 병력 청취, 계통관찰(systems review), 검사 및 측정(tests and measures)이 모두 ‘검진(examination)’ 단계에 포함되며, 이는 SOAP의 S와 O에 대응합니다. 즉 주관적 호소(S)와 객관적 검사 소견(O)을 수집하는 과정 자체가 검진입니다. 이후 수집된 자료를 해석하여 물리치료 진단(diagnosis)과 예후(prognosis)를 내리는 단계가 평가(Assessment)에 해당하고, 그다음 장기·단기 목표와 중재, 퇴원계획을 세우는 단계가 계획(Plan)입니다.

혼동 주의! ‘진단’이나 ‘예후’는 평가(A)에 속하지 검진 단계가 아닙니다. 국시에서는 SOAP의 S/O/A/P 각 축에 어떤 임상 행위가 배정되는지를 묻는 문항이 자주 출제되므로, 검진(S+O) → 평가(A: 진단·예후) → 계획(P: 목표·중재·퇴원)의 순서를 구조적으로 기억해야 합니다.

SOAP 노트의 형식적 정의는 물리치료 분야에서도 오래전부터 동일하게 적용되어 왔습니다. 문제 중심 기록(problem-oriented record)을 도입한 연구에서도 SOAP 노트는 주관적 정보(subjective information), 객관적 정보(objective information), 문제의 분석·평가(analysis or assessment), 치료 계획(plan for treatment)으로 구성된다고 명시하고 있습니다 ^[2]. 이 구조에서 ‘검진’은 주관적·객관적 정보를 수집하는 앞부분 전체를 포괄하는 개념입니다.

물리치료 교육에서 SOAP 프레임워크를 활용한 임상추론 학습 모델을 적용한 연구에서도, 학생들이 사례를 분석할 때 SOAP의 각 구성요소에 따라 환자 정보를 정리하고 임상적 판단을 내리는 훈련을 합니다 . 이때 검진 단계에서 수집된 S와 O 자료가 불충분하면 이후 평가(A)와 계획(P)의 타당성이 떨어지므로, SOAP 기록의 질은 검진의 정확성과 효율성에 크게 의존합니다. 표준화된 외래 SOAP 노트 양식을 평가한 연구에서도 기록의 정확성과 효율성을 높이기 위한 양식 설계의 초점이 주관적·객관적 임상 자료를 누락 없이 기록하는 데 맞춰져 있었습니다 .

SOAP 축	환자/고객관리형 단계	포함 내용
S(Subjective)	검진	병력 청취, 주관적 호소
O(Objective)	검진	계통관찰, 검사 및 측정
A(Assessment)	평가	진단, 예후
P(Plan)	치료계획	장기·단기 목표, 중재, 퇴원계획

따라서 보기 중 ‘검진’은 SOAP의 S와 O를 수집하는 단계로, 환자/고객관리형 기록의 가장 첫 단계에 해당합니다. 진단과 예후는 평가(A), 중재와 치료계획은 계획(P)에 배정되므로 정답은 검진입니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[2]
Implementation of the problem-oriented progress note in a skilled nursing facility.일반논문Shaughnessy MK, Burnett CN (1979) · DOI: 10.1093/ptj/59.2.160

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