임상의사결정

55세 안정협심증 환자인 A씨는 스트레스를 받으면 가슴통증이 증가하여 심장 물리치료실을 방문하였다. SOAP 의무기록을 활용하여 문서화하고자 한다. 평가단계에서 기록되어야 할 사항은?

1 협심증 척도 3등급
2 5~6 METs 운동 가능
3 하체 위주의 근력운동 실시
4 혈관확장제 적용 시 통증 경감
5 8주 물리치료 후 5~6 METs 운동은 가능 예상 ✓ 정답

해설

평가 단락에는 진단과 예후가 기록된다.

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SOAP 노트에서 평가(Assessment) 단락은 주관적 호소(S)와 객관적 소견(O)을 종합하여 환자의 현재 상태를 진단하고, 향후 경과를 예측하는 예후(prognosis)를 기록하는 자리입니다. 따라서 보기 중에서 ‘앞으로 어떻게 될 것인가’를 서술한 항목이 평가에 해당합니다.

5번 ‘8주 물리치료 후 5~6 METs 운동은 가능 예상’은 치료 경과에 대한 예후를 기술한 것이므로 평가 단락에 기록됩니다. 반면 1번 ‘협심증 척도 3등급’과 2번 ‘5~6 METs 운동 가능’은 현재 환자의 기능 수준이나 증상 정도를 측정한 결과이므로 객관적(O) 단락에, 3번 ‘하체 위주의 근력운동 실시’와 4번 ‘혈관확장제 적용 시 통증 경감’은 중재 내용과 그에 대한 반응이므로 각각 계획(P) 단락과 객관적(O) 또는 계획(P) 단락에 가깝습니다.

안정협심증(stable angina)은 심근의 산소 요구량과 공급량 사이의 불균형으로 발생하며, 전형적으로 운동이나 정서적 스트레스에 의해 흉골하 불편감이 유발되고 휴식이나 니트로글리세린으로 완화됩니다 ^[1]^[2]. A씨가 스트레스를 받을 때 가슴통증이 증가한다는 주관적 호소는 이러한 병태생리와 일치합니다. 심장 재활의 목표는 증상의 빈도와 강도를 줄여 삶의 질을 높이고, 위험인자를 조절하여 질병 진행을 늦추는 데 있습니다 ^[1]^[2]. 운동 기반 심장 재활은 안정협심증 환자의 관리 전략 중 하나로, 약물치료나 중재시술과 함께 고려될 수 있습니다 ^[3]. 2024년 유럽심장학회(ESC)의 만성 관상동맥증후군 가이드라인에서도 이러한 환자군에 대한 구조화된 관리와 재활의 중요성을 다루고 있습니다 ^[4].

혼동 주의! SOAP 노트 작성 시 ‘평가’를 단순히 환자 상태의 요약으로 오해하기 쉽지만, 평가는 측정값을 나열하는 객관적 단락과 달리 진단적 해석과 예후를 담는 단락입니다. ‘현재 5~6 METs 가능’은 측정값(O)이고, ‘8주 후 5~6 METs 가능 예상’은 예후(A)라는 점을 구분해야 합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Stable ischemic heart disease.일반논문Kones R, Rumana U (2014) · DOI: 10.1016/j.ccl.2014.04.004
[2]
Stable Ischemic Heart Disease.일반논문Kones R, Rumana U (2016) · DOI: 10.1016/j.hfc.2015.08.003
[3]
Comparative Effectiveness of Interventional Therapy versus Exercise Rehabilitation in Stable Angina Patients with Severe Coronary Artery Stenosis.일반논문Wu Y, Qiu J, Sha X, Gong B, Wang J, Yuan W (2024) · DOI: 10.2147/CIA.S474811
[4]
2024 European Society of Cardiology guidelines for the management of chronic coronary syndromes : Statement of endorsement by the NVVC.가이드라인Hirsch A, Baur LHB, Damman P, Guglielmo M, van Leeuwen MAH, Ruigrok S, Grundeken MJ. (2026) · DOI: 10.1007/s12471-026-02059-1

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