こんな問題があと439問挑戦 ›
在宅における医療管理を必要とする人と看護
在宅中心静脈栄養法（HPN）を実施している患者が、輸液開始後に頭痛、悪心、頻脈を訴えた。考えられる合併症はどれか。
-
1
輸液過多による心不全
✓ 正解
-
2
空気塞栓
-
3
低血糖
-
4
高浸透圧性利尿
-
5
カテーテル感染
解説
在宅中心静脈栄養法では、輸液速度が速すぎたり、総輸液量が多すぎると循環血液量が増加し、心不全を引き起こすことがある。症状として頭痛、悪心、頻脈、呼吸困難、頸静脈怒張などが現れる。特に心機能が低下している高齢者や心疾患の既往がある患者では注意が必要である。空気塞栓は輸液ラインの接続不良などで空気が血管内に入ることで発生し、呼吸困難や意識障害を呈する。
核心解説
この問題は、在宅中心静脈栄養法 (Home Parenteral Nutrition, HPN) 施行中に発生しうる合併症の鑑別を問うています。設定された症状（頭痛、悪心、頻脈）から、どの病態が最も考えられるかを病態生理学 (Pathophysiology) に基づいて推論することが鍵となります。
1. 核心概念の分析 (Key Concept):
HPNは高カロリー輸液を中心静脈に直接投与するため、循環血液量 (Circulating Blood Volume) に直接影響を与えます。輸液速度や総量が過剰になると、心臓への前負荷が急激に増大し、心不全を引き起こします。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale):
正解は「輸液過多による心不全」です。最重要！ 高カロリー輸液の急速投与または過剰投与は、循環血液量を増加させ、心臓の容量負荷を増大させます。これにより、代償機構として頻脈が生じ、静脈還流障害による頭蓋内圧亢進様の頭痛 (Headache)、消化管うっ血による悪心 (Nausea) が出現します。特に、心予備能が低下した患者では重篤化しやすい合併症です。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
混同注意！
- 選択肢2: 空気塞栓 → 主症状は突然の呼吸困難、胸痛、チアノーゼ、血圧低下です。頭痛や悪心が主訴となることは稀で、発症機序が異なります。
- 選択肢3: 低血糖 → 冷汗、動悸、振戦、意識障害などが主症状です。高濃度ブドウ糖を含む輸液投与中は、むしろ高血糖 (Hyperglycemia) が生じやすいため、可能性は低いです。
- 選択肢4: 高浸透圧性利尿 → 高血糖により浸透圧利尿が生じ、多尿、口渇、脱水症状が前面に出ます。頭痛、悪心、頻脈だけでは特定しにくく、尿量増加が鍵所見です。
- 選択肢5: カテーテル感染 → 主症状は発熱 (Fever)、悪寒戦慄、刺入部の発赤・腫脹です。頭痛、悪心、頻脈のみではカテーテル感染を疑う根拠に乏しいです。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts):
HPNの合併症は、①機械的合併症（カテーテル閉塞、血栓症）、②感染性合併症（カテーテル関連血流感染）、③代謝性合併症（高血糖、低血糖、肝機能障害、電解質異常、微量元素欠乏）、④循環器系合併症（輸液過多による心不全）に大別されます。本問は④に該当します。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario):
60歳男性、クローン病でHPN管理中。設定された輸液を開始して30分後、患者さんから「なんだか頭が痛くて、気持ち悪い。ドキドキする」との訴え。バイタルサインを測定すると、脈拍110回/分（頻脈）、血圧は160/90mmHgと普段より上昇。頸部を観察すると頸静脈怒張 (Jugular Venous Distention) が確認された。
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):
最重要！ 直ちに輸液を一時停止し、バイタルサイン（特に呼吸数、SpO2、血圧、脈拍）を頻回に観察します。聴診で肺野に湿性ラ音 (Crackles) がないか確認し、心不全の増悪所見をアセスメントします。患者の訴えと客観的所見（バイタルサイン・頸静脈怒張）を医師にSBAR報告し、輸液速度の減速や利尿薬投与などの指示を受けます。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
HPNの輸液速度は必ず指示書通りに設定し、輸液ポンプ を使用して厳密に管理します。訪問看護師や家族が管理する場合、ポンプのアラーム対応や異常時の連絡先、観察ポイントを事前に十分指導しておくことが重要です。特に、心機能が低下している患者や高齢者では、少量でも心不全を誘発するリスクがあります。
看護プロトコル
| 観察項目 | 報告基準（SBAR） | 記録のポイント |
|---|
| バイタルサイン（血圧 脈拍 呼吸 SpO2） 頸静脈怒張 肺雑音 体重増加 浮腫 尿量 | 頻脈 血圧上昇 呼吸数増加 SpO2低下の出現 新たなラ音聴取 頸静脈怒張の顕在化 | 症状発現時のバイタルサイン 輸液の種類と速度 実施した対応（輸液停止時間など） 医師への報告内容と指示 |
先輩看護師の一言
「在宅での点滴管理は、患者さんの命綱であると同時にリスクでもあります。『いつもと違う』という患者さんのサインを、バイタルサインや身体所見と結びつけてアセスメントする力が求められます。HPNの合併症をしっかりと理解し、異常の早期発見につなげましょう！」
- 在宅中心静脈栄養法 (Home Parenteral Nutrition, HPN) — 経口・経腸での栄養摂取が不可能な患者に対し、自宅で中心静脈にカテーテルを留置し、高カロリー輸液を投与する管理法。
- 輸液過多 (Fluid Overload) — 体内の水分量が過剰になった状態。心臓のポンプ機能が追いつかず、肺水腫や心不全を引き起こす原因となる。
- 頸静脈怒張 (Jugular Venous Distention, JVD) — 右心不全の代表的な徴候で、静脈還流が滞ることで頸静脈が腫れ上がり、目視で確認できるようになる状態。
- SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) — 医療安全を高めるための情報伝達ツール。状況、背景、評価、提案の枠組みで簡潔に報告する手法。
- 前負荷 — 心臓が拡張期に受け入れる血液量のこと。輸液過多ではこの前負荷が過剰に増大し、心不全を誘発する。
MyMerciで看護師国家試験を完全対策
過去問と詳しい解説を無料で。弱点を分析し、進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。