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在宅における医療管理を必要とする人と看護
在宅中心静脈栄養法（HPN）を実施している患者が、突然の悪寒戦慄と38.5℃の発熱を訴えた。カテーテル関連血流感染症が疑われる。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。
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1
輸液を生理食塩液に変更して継続する。
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2
輸液ラインをすべて新しいものに交換する。
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3
直ちに主治医に連絡し、受診を促す。
✓ 正解
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4
カテーテル挿入部のドレッシングを交換する。
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5
解熱剤を内服させて経過観察する。
解説
カテーテル関連血流感染症が疑われる場合、生命に関わる重篤な状態に進展する可能性があるため、在宅での経過観察は危険である。訪問看護師は直ちに主治医に連絡し、患者の状態を報告して医療機関の受診を促すことが最優先である。輸液ラインの交換や解熱剤の投与は医師の指示に基づいて行うべきであり、自己判断で実施してはならない。
核心解説
この問題は、在宅中心静脈栄養法 (Home Parenteral Nutrition: HPN) 実施中に発症したカテーテル関連血流感染症 (Catheter-Related Bloodstream Infection: CRBSI) が疑われる緊急時の看護対応を問うています。悪寒戦慄と38.5℃の発熱は、細菌が血液中に侵入し全身に波及している菌血症 (Bacteremia) から敗血症 (Sepsis) への移行を示唆する危険な徴候 (Red Flag Sign)です。
核心概念の分析 (Key Concept)
中心静脈カテーテル (CVC) は血管内に留置される異物であり、バイオフィルム (Biofilm) を形成した細菌の温床となりやすいです。一度CRBSIを発症すると、短時間で敗血症性ショック (Septic Shock) へ進行し、生命予後を著しく悪化させます。在宅看護において、感染徴候を早期に発見し、適切な医療機関への橋渡しを行うことは訪問看護師の最も重要な役割です。
正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ 在宅管理の限界を超える緊急事態であり、直ちに主治医に連絡し、受診を促すことが最優先です。CRBSIの確定診断には血液培養 (Blood Culture) 検査が必要であり、起因菌に応じた抗菌薬投与が不可欠です。これらは在宅では実施できません。訪問看護師は「観察→判断→報告→連携」の役割を担います。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 混同注意！ 輸液の変更は、感染源であるカテーテルが体内に留置されたままでは根本的な解決になりません。また、輸液内容の変更は医師の指示が必要な「医療行為」です。
② ライン交換だけでは、すでにカテーテル内や血中に侵入した菌を除去できません。むしろ、ライン操作による新たな汚染リスクもあります。
④ 混同注意！ 出口部感染 (Exit-site infection) のみで全身症状がない場合の局所ケアとは異なります。発熱がある時点で全身感染に進展しており、ドレッシング交換より受診が優先されます。
⑤ 解熱剤内服により一時的に症状が隠蔽 (Masking) され、病態の進行を見逃し、適切な治療開始が遅れる危険があります。
関連概念の整理 (Related Concepts)
CRBSIの診断基準として、DTP (Differential Time to Positivity)（末梢血とカテーテル血の血液培養陽性化時間差）が重要です。カテーテル血が末梢血より2時間以上早く陽性化した場合、CRBSIと診断されます。また、在宅での「セルフチェック表」を用いた患者教育も再発予防に有効です。
概念整理
| 項目 | CRBSI 疑い時の判断 |
|---|
| 主症状 | 悪寒戦慄 (Rigor) + 発熱 (Fever > 38.0℃) |
| 病態進行 | 菌血症 (Bacteremia) → 敗血症 (Sepsis) → 敗血症性ショック (Septic Shock) |
| 看護師の役割 | 緊急度のアセスメント (qSOFAスコア確認含む)・主治医へのSBAR報告・受診調整 |
| 禁忌事項 | 自己判断でのライン操作・投薬・経過観察のみでの在宅継続 |
一目で比較！
| 鑑別 | カテーテル関連血流感染症 (CRBSI) | 出口部感染 (Exit-site Infection) |
|---|
| 症状 | 発熱・悪寒戦慄 (全身症状) | 刺入部の発赤・腫脹・疼痛・排膿 (局所症状) |
| 緊急度 | 緊急！ 即日受診が必要 | 準緊急（外来受診調整、ドレッシング強化） |
| 対応の要点 | カテーテル抜去検討、抗菌薬全身投与 | 局所消毒強化、軟膏処置 |
看護過程ポイント
- アセスメント (Assessment): 発熱・悪寒戦慄に加え、血圧低下・頻脈・意識レベルの変化がないかqSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)スコアで評価する。
- 看護診断 (Nursing Diagnosis): 感染症に関連した体温調節の障害（リスク状態）
- 計画 (Planning): 患者・家族に受診の必要性を説明し、移動手段を確保する。
- 実施 (Implementation): 主治医へSBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)で報告。来院時には、発症時間やラインの状況を正確に伝える。
- 評価 (Evaluation): 安全に医療機関へ到着したか、感染兆候が改善しているかを確認する。
暗記のコツ
「CRBSI は『急いで病院 (C:カテーテル, R:関連, B:血流, S:即, I:医療機関へ)』」と覚えましょう。発熱＋カテーテル＝「即受診」が鉄則です！
国試頻出ポイント
在宅看護論や基礎看護学の感染管理分野で頻出です。「訪問看護師が行えること・行えないこと」の判別問題として出題されます。医療行為の範囲（指示の要否）を明確に区別できるようにしましょう。
出題パターン注意！
状況設定問題で、「患者が受診を拒否している」という倫理的葛藤を絡めた複合問題として出題されることもあります。その場合は、患者の自己決定権を尊重しつつも、生命の危機を伝え、受診の必要性を丁寧に説明するコミュニケーションが求められます。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)
「60代女性、クローン病 (Crohn's Disease) でHPN管理中。深夜に悪寒戦慄と40℃の発熱を訴え、血圧が90/60mmHgに低下。同居の夫が慌てて訪問看護ステーションに緊急電話をかけてきました。看護師として、夫にどのような指示を出し、どう動きますか？」
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)
最重要！ 血圧低下を伴う高熱は敗血症性ショック (Septic Shock) の前兆です。即座に救急搬送が必要な状態です。- 1観察電話口で夫に、患者の意識レベル（名前を呼んで反応するか）、呼吸状態（荒くないか）を確認する。
- 2判断「ショックバイタル」と判断し、在宅での対応は不可能と即断する。
- 3指示輸液をすぐに停止させ、患者を安静臥床させる。救急要請（119番）するか、当院へ直ちに来院するよう指示する。
- 4連携受け入れ先の主治医・病院へ連絡し、患者情報（原疾患、カテーテル留置日、現在のバイタルサイン）をSBARで伝える。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 1絶対に輸液を再開させない感染したカテーテルを介して菌を体内に送り込む行為です。
- 2自己判断での解熱鎮痛剤の使用禁止血圧低下を助長する恐れや、症状を隠蔽する恐れがあります。
- 3感染源の温存抜去したカテーテルは、起因菌同定のため培養提出が必要になることがあります。医師の許可なく破棄させないでください。
看護プロトコル- 1観察項目意識レベル (GCS), 呼吸数, SpO2, 血圧, 脈拍, 体温, カテーテル刺入部の状態
- 2報告基準 (SBAR)「HPN管理中に40℃の高熱とショックバイタルを認めました (S)。CRBSIが強く疑われます (A)。これより救急搬送しますので、血液培養・抜去準備をお願いします (R)」
- 3記録発症時間、バイタルサインの推移、実施した対応、連絡した医師名と指示内容を時系列で記載する。
先輩看護師の一言
「在宅では、看護師の『これはおかしい』という直感（臨床判断能力）が患者さんの命綱です。特にCRBSIは時間との勝負。『様子を見ましょう』と言ってしまいそうになる気持ちをグッとこらえて、自信を持って『すぐに病院に行きましょう！』とリードできることが、本当の意味で患者さんに寄り添うことですよ。」
- 在宅中心静脈栄養法 (Home Parenteral Nutrition: HPN) — 静脈内にカテーテルを留置し、自宅で高カロリー輸液を持続投与する治療法。主に腸管不全の患者が対象となる。
- カテーテル関連血流感染症 (Catheter-Related Bloodstream Infection: CRBSI) — 血管内カテーテルを感染源として発症する血流感染症。悪寒戦慄と発熱が主要な兆候であり、迅速なカテーテル抜去と抗菌薬投与が求められる。
- SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) — 医療従事者間の情報伝達を円滑に行うための標準化されたコミュニケーションツール。特に緊急時の報告に有効。
- 敗血症 — 感染症に対する制御不能な生体反応に起因する、生命を脅かす臓器障害。早期発見と治療介入（Surviving Sepsis Campaign）が予後を左右する。
- 菌血症 — 血液中に細菌が存在している状態。無症状の場合もあるが、免疫能が低下すると敗血症に移行するリスクがある。
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