在宅療養中の膀胱留置カテーテル挿入患者が、カテーテルを自己抜去した状態で訪問看護師が発見した。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

カテーテル自己抜去時は、まず患者のバイタルサイン、排尿の有無、腹部膨満や疼痛の有無を観察する。その後、医師に連絡し、再挿入の必要性や経過観察の方針を相談する。バルーンが膨らんだ状態での抜去は尿道損傷のリスクがあるため、慎重な観察が必要である。

核心解説 この問題は、在宅療養中の膀胱留置カテーテル自己抜去という緊急事態における、訪問看護師の優先順位と臨床判断（トリアージ）を問うています。カテーテルの再挿入という「手技」に気を取られるのではなく、まず最重要！なのは尿道損傷 (Urethral Injury)の可能性を念頭に置いたアセスメント (Assessment)と、医師への報告 (SBAR)です。訪問看護師は、単独での判断に限界があることを理解し、「観察→報告→指示受け」という基本原則を徹底することが求められます。 1. 核心概念の分析 (Key Concept) 膀胱留置カテーテル (Urethral Catheter)の自己抜去は、バルーン (Balloon)が膨らんだ状態で引き抜かれるため、尿道粘膜の裂傷、尿道断裂、偽尿道形成といった重篤な合併症を引き起こすリスクが高い医療事故です。在宅という医療資源が限られた環境では、患者の安全を確保しつつ、適切な医療機関への受診要否を迅速に判断する臨床推論 (Clinical Reasoning)が不可欠です。 2. 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢3： 最重要！ まず、患者の状態を客観的に評価することが看護の第一歩です。排尿の有無（尿閉のリスク評価）、腹部膨満や疼痛の有無（膀胱損傷や尿腹水の可能性）、そして肉眼的血尿 (Gross Hematuria)の有無を観察します。これらのアセスメント結果を根拠に医師 (Physician)へ報告し、この後の方針（経過観察、往診、病院受診）を相談します。訪問看護師は指示を受けずにカテーテルを再挿入することはできません。 3. 誤答の分析 (Distractor Analysis) - 選択肢1： 混同注意！ 患者は混乱や不快感から自己抜去してしまう場合があり、叱責は治療的なコミュニケーションとは言えません。まずは冷静に状況を受け止め、身体的な安全確認を優先すべきです。原因を探り、再発予防策（つなぎ服、カテーテルの固定位置、鎮静など）を検討するのは、状態が安定した後に行います。 - 選択肢2： バルーンの破損確認も重要な情報ではありますが、最優先は「患者の身体に何が起きたか」の観察です。バルーンが破損して体内に残存した可能性の評価は、医師の診察のもとで行われます。 - 選択肢4： 混同注意！ 必ずしも緊急搬送 (Emergency Transport)が必要とは限りません。肉眼的血尿が少量で、自排尿が可能な場合などは、医師の指示のもと経過観察となるケースもあります。まずは医師に報告し、搬送の要否を判断してもらいます。 - 選択肢5： 最重要！ カテーテルの再挿入は医行為です。たとえ看護師に技術があっても、在宅で独断で行うことは保健師助産師看護師法違反となります。尿道が損傷している場合、無理な再挿入は状態を悪化させます。 4. 関連概念の整理 (Related Concepts) 在宅でのインシデント対応では、SBAR（Situation:状況, Background:背景, Assessment:評価, Recommendation:提案）を用いた報告が有効です。「カテーテル自己抜去があった状況（S）、もともとの挿入理由（B）、現在のバイタルサインと排尿・腹部所見（A）、往診の必要性の判断依頼（R）」を簡潔に伝えるトレーニングを積みましょう。また、医療安全 (Patient Safety)の観点から、訪問看護ステーション内での再発防止策の共有も重要です。 概念整理

カテゴリ	内容
合併症	尿道損傷 (Urethral Injury) (裂傷・断裂)、血尿、膀胱損傷、尿路感染 (UTI)
観察項目	バイタルサイン (Vital Signs)、腹部膨満・疼痛、排尿の有無と性状 (肉眼的血尿)
看護師の役割	状態のアセスメント、医師へのSBAR報告、再発予防策の検討 (抑制ではなく環境調整)

一目で比較！

状況	誤った対応	正しい対応
カテーテル自己抜去	すぐに新しいカテーテルを挿入する	観察 (血尿・尿閉) → 医師へ報告・相談
患者が混乱している	叱責して言い聞かせる	身体安全を確認し、落ち着かせる
抜去後の再挿入	訪問看護師の判断で実施	医師の指示 (Doctor's Order) のもとで実施

看護過程ポイント - アセスメント: 尿閉 (Urinary Retention) の有無、尿道出血 (Urethral Bleeding) の程度、バイタルサインの変動（特に疼痛による血圧上昇・頻脈）。 - 看護診断: 「尿道損傷に伴う疼痛」「尿閉リスク」「非効果的健康管理（カテーテル管理）」 - 計画: 医師の指示のもと、再挿入の準備（カテーテル、滅菌セット）、もしくは経過観察（排尿記録の指示）。 - 実施: 医師の指示がなければ見守り。報告の際は「いつ、誰が、どのように抜去したか」「現在の症状」を明確に伝える。 暗記のコツ 在宅での機器トラブル対応の基本は 「HALT（止まる）」 ではなく 「SAO（サオ）」 です！ S（すぐに）A（焦らず）O（応援を呼ぶ） ではなく、S（状態観察）A（アセスメント）O（教えて、医師に！） と覚えましょう。独断での処置は絶対に避ける、という法律と倫理の原則が最優先です。 国試頻出ポイント 在宅看護論や基礎看護学（医療安全）で頻出するテーマです。「自己抜去＝再挿入」という短絡的な思考を避けさせるためのひっかけ問題として出題されます。また、訪問看護師の業務範囲（指示受けの有無）を問う法律問題としても重要です。 出題パターン注意！ 単純な対応手順を問う問題だけでなく、状況設定問題として、「患者が認知症で不穏である」「自排尿が全くみられず苦悶表情がある」などの付加条件がつく場合があります。その場合は、「なぜ抜いてしまったのか」という原因アセスメント（不穏、違和感、痛み）も看護介入に含める必要が出てきます。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 90歳男性、在宅で妻が介護。神経因性膀胱で膀胱留置カテーテル（バルーン10mLで固定）を留置中。訪問看護師が定期訪問に行くと、ベッド上でカテーテルが抜去されており、患者は「痛い、痛い」と繰り返している。尿道口からは少量の血液が付着している。妻は「気が付いたら抜いていた」と慌てている。あなたが訪問看護師なら、どう対応しますか？ 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) 1. 第一声と環境: まず患者と妻を落ち着かせます。「大丈夫ですよ、今、状態を確認しますね」と声をかけ、安心させます。患者の羞恥心にも配慮し、プライバシーを確保します。 2. 観察 (Observation): - 尿道口: 出血の量と性状（にじむ程度か、滴るほどか）。 - 腹部: 触診にて膀胱部の膨隆（尿閉の有無）と圧痛の有無。 - バイタルサイン: 血圧、脈拍、SpO2、体温。疼痛による急変がないか確認。 - 抜去物: 抜去されたカテーテルを確認し、バルーンの破損の有無を目視でチェックします。 3. 報告 (SBAR): 主治医に電話連絡。 - S:「膀胱留置カテーテルを自己抜去されました。」 - B:「90歳男性、神経因性膀胱のためカテーテル長期留置中です。認知症による不穏は普段はありません。」 - A:「尿道口から少量の血液付着あり、現在、肉眼的血尿は確認できていません。膀胱部に膨満はなく、バイタルサインは血圧138/86、脈拍88、SpO2 97%で安定しています。」 - R:「このまま自宅で経過観察可能か、再挿入のために受診が必要か、ご判断をお願いします。」 4. 介入: 医師の指示を待ちます。陰部の清拭を行い、清潔を保ちます。 看護プロトコル - 報告基準: 尿閉が疑われる、活動性の出血がある、バイタルサインが不安定な場合は、緊急性を強調して報告。 - 記録: 発見時の状況（日時、抜去状態、患者の訴え）、客観的所見（バイタル、尿道口・腹部所見、抜去カテーテルの状態）、報告した医師名と指示内容、実施したケアをSOAP形式で記録。 - 家族ケア: 介護者の自責の念に寄り添い、「よくあることです。次はどうすれば防げるか、一緒に考えましょう」と、非難ではなく協働の姿勢を示します。 先輩看護師の一言 在宅では、病院のように「すぐに医師が来てくれる」わけではありません。だからこそ、「本当に今すぐ病院へ行くべき状態か」を見極める看護師のアセスメント力が、患者さんの生活を守ることに直結します。慌てず、五感を研ぎ澄ませて、目の前の患者さんの状態を正確に捉えることが、何よりの処置となる場面です。