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在宅療養者の状態・状況にあわせた看護
在宅で療養中の末期の慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者。医師から「病状の経過から、今後の急変時の心肺蘇生は行わない方針（DNAR）としたい」と説明があり、患者と家族の同意が得られた。訪問看護師の今後の対応として最も適切なのはどれか。
1
今後は症状緩和のみに専念し、バイタルサインの測定は不要と判断する。
2
DNARの方針を決めたことを、患者と家族以外には伝えない。
3
心肺蘇生以外の治療は全て中止するよう医師に提案する。
4
患者の状態が悪化した場合は、まずは救急車を要請するよう家族に指導する。
5
急変時の対応について、具体的な指示を医師から受けておく。
✓ 正解
解説
DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）は心肺蘇生を行わないという方針であり、それ以外の治療やケアを中止するものではない。訪問看護師は、急変時の具体的な対応（例：どのような症状が出現した場合にどのような処置を行うか、救急搬送の適応はどうするかなど）について、医師から明確な指示を受けておく必要がある。すべての治療中止は適切ではない。DNARの方針は、関係する医療従事者間で情報共有する必要がある。バイタルサイン測定は症状観察の重要な手段であり、継続する必要がある。救急搬送の要否はDNARの方針に基づき事前に検討する必要がある。
同じテーマの次の問題 在宅で療養中の筋萎縮性側索硬化症（ALS）の患者。病状の進行により呼吸筋力が低下し、夜間の不眠と日中の傾眠が出現している。在宅看護において、この時期の患者に最も適切な対応はどれか。 この問題が収録された問題集 在宅看護論、地域・在宅看護論 KRW 12,900
核心解説
この問題は、在宅療養中の 慢性閉塞性肺疾患 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) 終末期患者における DNAR (Do Not Attempt Resuscitation: 心肺蘇生不要指示) 方針決定後の看護対応を問うています。核心概念の分析 (Key Concept) : 最重要！ DNARは「心肺蘇生法（胸骨圧迫、気管挿管、除細動など）を行わない」という限定された指示であり、それ以外のすべての治療・ケア（症状緩和、酸素投与、輸液、内服薬管理など）を中止することを意味しません。 患者の尊厳を守り、苦痛を和らげるための全人的ケアを継続・強化することが看護師の役割です。正解の根拠 (Answer Rationale) : 正解は5番です。DNARの方針が決定されたとしても、在宅では予期せぬ急変が起こりえます。患者の状態悪化時に「どのような症状（例：呼吸困難の増強、意識レベルの低下）が見られたら」「誰に連絡し（訪問看護ステーション、かかりつけ医）」「どのような処置を行うか（レスキュー薬の使用、救急搬送の判断基準）」といった 具体的な対応計画（アドバンス・ケア・プランニング: Advance Care Planning; ACP） を医師から文書も含めて指示・共有してもらい、患者・家族と合意しておくことが、安全で安心な在宅療養継続に不可欠です。誤答の分析 (Distractor Analysis) : 混同注意！ ①番の「バイタルサイン測定は不要」は誤りです。心肺蘇生を行わないだけで、病状進行や新たな苦痛の出現をアセスメントするための観察はむしろ重要度を増します。②番の「家族以外には伝えない」も不適切で、DNAR指示は訪問看護ステーション内の他スタッフ、かかりつけ医、場合によっては夜間対応の看護師やケアマネジャーなど、関係する多職種チームで情報を共有し、方針を統一することが必須です。③番の「心肺蘇生以外の治療を全て中止する」はDNARの概念を完全に誤認しています。④番の「悪化したらまず救急車を要請」は、DNARの事前指示があるにもかかわらず、蘇生を前提とした救急システムを作動させることになり、患者・家族の意向と矛盾します。関連概念の整理 (Related Concepts) : DNARと混同しやすい概念として、DNI (Do Not Intubate: 気管挿管不要) 、緩和ケア (Palliative Care) 、終末期鎮静 (Palliative Sedation) 、尊厳死 (Death with Dignity) があります。いずれも患者の自己決定権を尊重し、苦痛除去を最優先する点で共通しますが、適用範囲が異なります。
概念整理 : DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) : 心肺停止状態に陥った場合に、胸骨圧迫や電気的除細動などの蘇生処置を試みないという医療指示。積極的治療の継続や症状緩和ケアは引き続き提供されるべきであり、終末期における患者の尊厳を守るための重要な方針決定プロセスです。
一目で比較！ 概念 DNAR 緩和ケア 主な対象 心肺停止時の蘇生処置 生命を脅かす疾患に関連する全人的苦痛 ケアの範囲 蘇生以外の治療・ケアは継続 治癒的治療と並行または単独で提供される全ケア 目的 無益な蘇生を回避し尊厳を守る QOL（生活の質）の改善と苦痛の予防・緩和
看護過程ポイント : アセスメント : 患者・家族のDNARに対する理解度、不安、希望、呼吸困難や疼痛などの苦痛の有無、生活環境、在宅で利用可能な社会資源。看護診断 : 死への不安、非効果的呼吸パターン、介護者役割緊張など。計画 : 医師への具体的指示の確認・文書化、ACPの促進、多職種との情報共有計画、急変時連絡体制図の作成。実施 : 症状緩和ケアの提供、精神的サポート、医師や他職種との連絡調整。評価 : 患者・家族が希望する療養生活が送れているか、苦痛は緩和されているか、緊急時の対応が明確に共有されているか。
暗記のコツ : DNAR = D o N ot A ttempt R esuscitation。 「心肺蘇生『だけ』しない。他のケアは『全力』で続ける」と覚えましょう。具体的指示の確認は「お（怒り）か（確認）し（指示書）て（徹底）」など語呂合わせで印象づけるのも有効です。
国試頻出ポイント : 終末期医療、DNAR、緩和ケアは国試で毎年出題される重要テーマです。DNARの定義、看護師の役割、多職種連携、ACP（人生会議）は必須知識です。特に「DNAR=全治療中止ではない」という点は誤答選択肢として頻出するため、正確に理解しましょう。
出題パターン注意！ : 在宅看護論や終末期看護の状況設定問題で、「患者から『もう何もしてもらえないのですか』と質問された看護師の対応」など、コミュニケーションと倫理的判断を問う事例問題としても頻出します。臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario) : 「70歳男性、末期COPDで在宅酸素療法中。DNARの方針に本人・家族が同意した直後、妻が看護師に『心臓が止まったら本当に何もしないのですか？ただ見ているだけなんですか？』と涙ながらに訴えてきた。この時、訪問看護師としてどのように対応するか？」看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) : 最重要！ まず妻の不安に共感し、傾聴 と精神的サポート を最優先します。「心肺停止時に苦痛を長引かせる可能性のある胸骨圧迫などは行わないと決めましたが、呼吸を楽にするためのケアや痛みを和らげるためのお手伝いは最後の瞬間まで続けます。決して『何もしない』わけではありません」と、DNARの真意を優しく、繰り返し説明します。その上で、呼吸困難時など、急変前の具体的な対応手順を「この書面に書いてあるように、まず私たち訪問看護に連絡をください。すぐに駆けつけて、酸素の調整や苦痛を和らげるお薬で対応します」と可視化して示すことで、漠然とした不安の軽減を図ります。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions) : 医療安全として、DNAR指示書は訪問看護記録の表紙など、誰もがすぐに確認できる場所に保管します。情報共有不足による意図しない救急搬送や蘇生処置の実施は絶対に避けなければならない重大なインシデントです。家族間でも方針の解釈に齟齬がないか、時間をかけて確認します。
看護プロトコル : 観察項目 : 呼吸状態（呼吸数、SpO2、努力様呼吸の有無）、意識レベル、疼痛・呼吸困難感の訴え、不安・恐怖の言動。報告基準（SBAR） : S ituation: 「DNAR指示のある末期COPDのAさん、呼吸困難が増強しています」 B ackground: 「酸素3L/分投与中、SpO2が88%に低下」 A ssessment: 「モルヒネ内服のレスキューが必要と思われます」 R ecommendation: 「指示いただいているレスキュー薬の使用許可をいただけますか」。記録のポイント : DNAR方針の確認日時、医師指示内容、患者・家族への説明内容とその反応、多職種への情報共有状況をSOAP形式で明確に記録します。
先輩看護師の一言 : 「DNARのケアで最も大切なことは、『何もしない』のではなく『蘇生をしない代わりに、苦痛緩和という最大限のケアをする』という積極的な姿勢です。患者と家族の『最期まで大切にされている』という実感を支えることが、在宅看護の真髄です。国試でも、こうした倫理的感性を問われる問題が増えています。知識だけでなく、心に響く看護を考えてみてくださいね。」
DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) — 心肺停止時に胸骨圧迫や気管挿管などの蘇生処置を行わないという医療指示。それ以外の症状緩和などのケアは継続される。慢性閉塞性肺疾患 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) — タバコ煙を主とする有害物質の長期吸入により生じる進行性の呼吸器疾患。気流閉塞を特徴とし、慢性気管支炎や肺気腫を含む。アドバンス・ケア・プランニング (Advance Care Planning: ACP) — 将来の意思決定能力低下に備え、患者が家族や医療チームと、今後の治療・ケアの目標や希望について事前に話し合うプロセス。DNARもその一部。緩和ケア (Palliative Care) — 生命を脅かす疾患による身体的、精神的、社会的、スピリチュアルな苦痛を予防・緩和し、患者と家族のQOLを向上させるアプローチ。治癒的治療と並行しても行われる。在宅看護 (Home Health Nursing) — 疾病や障害を持ちながら在宅で生活する人を対象に、その人らしい生活の質の向上を目指して、看護職が訪問してケアを提供すること。
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