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周産期の異常と看護
分娩第3期における弛緩出血の予防と初期対応として、看護師が行うべき適切な観察はどれか。
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1
胎盤の重量と大きさの測定
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2
母体の体温測定を30分ごとに実施
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3
腟分泌物の色調と性状の観察
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4
胎盤娩出後の子宮底の高さと硬度の確認
✓ 正解
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5
母体の血圧測定を1時間ごとに実施
解説
弛緩出血は分娩後出血の主要原因であり、子宮収縮不全により発生する。予防と早期発見のために、胎盤娩出後は子宮底の高さ（臍の高さにあるか）と硬度（硬く収縮しているか）を頻回に確認することが最も重要である。子宮底が軟らかく、高さが臍より上にある場合は弛緩出血のリスクが高い。血圧測定や腟分泌物の観察も重要だが、子宮収縮状態の確認が最優先される。
核心解説
この問題は、分娩第3期（胎盤娩出後）に最も注意すべき合併症である弛緩出血 (Uterine Atony / Postpartum Hemorrhage)の予防と初期対応に関するものです。弛緩出血は、子宮筋が十分に収縮せず、胎盤剥離面の血管が圧迫・閉鎖されないことで発生する最重要！産科的危機的状態です。看護師の役割は、この兆候を早期に発見し、生命を脅かす大量出血を防ぐことです。そのためには、子宮収縮状態の直接的な評価が最優先となります。
1. 核心概念の分析 (Key Concept): 分娩第3期とは、胎児娩出後から胎盤が完全に娩出されるまでの期間を指します。この時期、子宮は急速に収縮し、胎盤を剥離・排出すると同時に、胎盤剥離面のらせん動脈を収縮・閉鎖して止血します。この生理的な止血メカニズムが破綻した状態が弛緩出血です。子宮収縮不全の原因としては、遷延分娩、巨大児、羊水過多、多産婦、子宮筋腫合併などが挙げられます。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale): ④番の「胎盤娩出後の子宮底の高さと硬度の確認」が正解です。弛緩出血を予防し、早期発見するためには、胎盤娩出後、子宮底が臍の高さにあり、硬く収縮しているかを頻回に確認することが最も重要です。子宮底が軟らかく触知する、あるいは高さが臍より上方にある場合は、子宮収縮不全のサインであり、直ちに子宮底マッサージ (Uterine Massage / Fundal Massage)を開始し、医師へ報告する必要があります。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①番: 胎盤の重量や大きさは、胎盤遺残の有無や形態異常の評価に用いますが、弛緩出血の直接的な観察項目ではありません。
- ②番: 体温測定は産褥熱（子宮内感染など）のスクリーニングとして重要ですが、弛緩出血の予防・初期対応として30分ごとに行う優先度は低いです。
- ③番: 腟分泌物の観察は重要ですが、子宮収縮状態の確認が最優先されます。弛緩出血では、多量の血液が腟から流出する場合もあれば、子宮内に貯留して外出血として現れにくい場合もあります。したがって、混同注意！ 腟分泌物の観察だけでなく、子宮の触診が不可欠です。
- ⑤番: 血圧測定は循環動態の評価に必須ですが、血圧が低下してからではショック状態に陥っている可能性が高く、弛緩出血の早期発見にはなりません。血圧低下は出血量が循環血液量の約30%を超えてから顕在化するため、子宮収縮状態の確認がより早期の指標となります。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts): 分娩第3期の管理では、アクティブ・マネジメント（子宮収縮薬投与、臍帯牽引、子宮底マッサージ）とエクスペクタント・マネジメント（自然胎盤娩出を待つ）の2つの方針があります。弛緩出血のリスク因子として、弛緩出血の既往、多産、巨大児、羊水過多、遷延分娩、前置胎盤、癒着胎盤などが知られています。
概念整理: 分娩第3期における出血性ショックの予防には、子宮収縮状態の触診評価が最優先。子宮底が臍高で硬く収縮していることを確認する。軟らかい場合や高さが高い場合は弛緩出血のリスクと判断し、子宮底マッサージとオキシトシン投与を検討する。
一目で比較！: | 観察項目 | 弛緩出血の評価における意義 | 優先度 |
|---|
| 子宮底の高さ・硬度 | 子宮収縮の直接的指標、弛緩出血の最早期発見に必須 | 最高 |
| 腟出血量・性状 | 外出血量の評価、子宮内貯留の有無も考慮 | 高 |
| 血圧・脈拍 | 循環動態の評価、出血量が30%を超えると変動 | 中（早期発見には不十分） |
看護過程ポイント: アセスメント: 分娩直後から15分ごとに子宮底の触診、出血量、バイタルサインを観察。子宮底が臍上2横指以上で軟らかい場合は弛緩出血のリスク大。 看護診断: 「出血リスク状態」または「体液量減少リスク状態」。 介入: 子宮底マッサージ、医師への報告、オキシトシン点滴の準備（医師の指示）、バイタルサイン測定の頻回化。
暗記のコツ: 「胎盤が出たら、まず子宮を触れ！」子宮底マッサージは「C」の字を描くように優しく、しかし確実に圧迫するイメージ。子宮の硬さは「鼻先」のように硬いのが正常、「耳たぶ」のように柔らかいと弛緩のサイン。
国試頻出ポイント: 弛緩出血の予防（子宮底マッサージ）、初期対応（輸液、子宮収縮薬投与）、リスク因子（多産、巨大児、羊水過多）は国試で頻出。特に「子宮底の硬度」と「バイタルサイン」のどちらが早期発見に有用か、という観点で出題されやすい。
出題パターン注意！: 単純な知識問題（④を選ぶ）だけでなく、「胎盤娩出直後、子宮底が軟らかく臍上2横指に触知。腟出血は少量。まず何をするか？」といった状況設定問題に発展。この場合は「子宮底マッサージ」が正解となる。また、「弛緩出血が続き、出血性ショックに移行した場合の看護」への応用も求められる。
臨床実践ガイド- 1臨床シナリオ (Clinical Scenario)28歳初産婦、正常分娩にて体重3200gの児を娩出。胎盤は自然娩出。看護師が分娩直後の観察を行ったところ、子宮底が臍上3横指の位置にあり、軟らかく触知。腟からは多量の血液が流出している。母体は「何だか気持ちが悪い」と訴え、顔面は蒼白。脈拍は110回/分でやや弱い。この状況で、看護師はまず何をすべきでしょうか？
- 2看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)最重要！ 観察 → アセスメント → 報告 → 介入の流れで考えます。まず、子宮底を優しく触診し、硬度と高さを確認。軟らかく高さが高いため、弛緩出血とアセスメント。直ちに医師へ報告すると同時に、子宮底マッサージを開始します。マッサージは手掌基部で子宮底を優しく圧迫し、円を描くように行います。同時に、オキシトシン（子宮収縮薬）の投与準備をし、医師の指示を仰ぎます。バイタルサイン測定、酸素投与、輸液ルートの確保も並行して行います。出血量の評価には、出血量測定用のパッドやドレープを用いて正確に計測します。
- 3患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)子宮底マッサージは強く行いすぎると子宮内反症（Uterine Inversion）を引き起こすリスクがあるため、優しく確実に行う。出血性ショックが疑われる場合は、仰臥位ではなく、下肢を挙上したショック体位（トレンデレンブルグ体位）を考慮する。輸液は乳酸リンゲル液や生理食塩液を太めの末梢静脈路で投与する。輸血の準備も視野に入れ、交差試験用の血液検体を採取する。
看護プロトコル: 観察項目: 子宮底の高さ・硬度（分娩直後は15分毎、1時間後は30分毎、その後は1時間毎）、出血量（パッドの重量や排液バッグで計測）、バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、SpO2）、子宮収縮痛の有無、全身状態（顔色、意識レベル、訴え）。報告基準（SBAR）: S: 「分娩直後の〇〇さん、子宮底が軟らかく、多量出血がみられます。」 B: 「経腟分娩後、胎盤は自然娩出。出血量は約500ml、子宮底は臍上3横指、軟らかい。」 A: 「弛緩出血による出血性ショックのリスクが高いと判断します。」 R: 「子宮底マッサージを開始しました。オキシトシンの投与と輸液の指示をお願いします。」
先輩看護師の一言: 「分娩直後は、赤ちゃんのケアに気を取られがちだけど、母体の子宮を触るのを絶対に忘れないで！『子宮、子宮、子宮！』って唱えながら観察してね。出血量は最初は少なくても、子宮の中に血液がたまっていることもある。子宮底の触診が全てだからね。現場では、あなたのその一手が命を救うんだよ！」
- 弛緩出血 — 子宮収縮不全により胎盤剥離面の血管が閉鎖されず、分娩後大量出血をきたす状態。産科救急の主要病態。
- 子宮底マッサージ — 弛緩出血の予防・治療として、子宮底を手掌で圧迫し、子宮収縮を促す看護技術。
- 分娩第3期 — 胎児娩出後から胎盤娩出まで。胎盤剥離と子宮収縮による止血が完了するまでの重要な期間。
- 出血性ショック — 循環血液量の著しい減少により組織灌流が低下し、臓器障害を引き起こす状態。弛緩出血の合併症。
- 子宮内反症 — 子宮底部が子宮腔内に陥入・反転する稀な産科救急。過度な子宮底圧迫や臍帯牽引が原因となる。
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