폭발 사고 현장에서 우측 대퇴부가 절단되어 박동성 출혈이 계속되고 있으며, 동시에 의식이 흐리고 코 주변에 그을음이 관찰되는 20대 남성을 발견하였다. PHTLS의 X-ABCDE 접근에 따라 가장 먼저 시행해야 할 것은?
1지혈대를 대퇴부 근위부에 적용한다✓ 정답
2턱뼈끌어올리기로 기도를 개방한다
3백밸브마스크로 인공호흡을 시작한다
4정맥로를 확보하고 수액을 투여한다
5경추보호대를 적용한다
해설
X-ABCDE(MARCH)에서 X는 생명을 위협하는 대량 외출혈(Exsanguinating hemorrhage)로, 기도(A)보다 먼저 통제한다. 대퇴동맥 수준의 박동성 출혈은 3~5분 내 사망에 이를 수 있으므로, 압박이나 거상에 시간을 쓰지 말고 지혈대(Tourniquet)를 상처 근위부에 즉시 적용한다. 기도 개방, 인공호흡, 정맥로 확보, 경추 보호는 모두 지혈로 출혈을 멈춘 직후에 이어서 시행한다.
핵심 해설
이 문제는 폭발·총상 등 관통 외상에서 쓰이는 X-ABCDE(또는 MARCH) 접근을, 전통적 ABCDE와 구분해 적용할 수 있는지 묻습니다. 핵심!눈에 보이는 대량 외출혈이 있을 때에 한해, 지혈이 기도보다 앞섭니다. 대퇴동맥은 분당 1L 이상 출혈이 가능해 3~5분 내 실혈사에 이르므로, 기도를 여는 30초조차 치명적일 수 있습니다.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답은 ①번 지혈대(Tourniquet) 적용입니다. 사지의 절단·박동성 출혈에는 직접 압박을 시도하며 시간을 끌지 말고 상처 근위부 5~7cm 위에 지혈대를 조여 박동이 사라질 때까지 조입니다. 적용 시각을 반드시 기록하고, 현장에서 임의로 풀지 않습니다. 지혈대를 걸 수 없는 부위(사타구니, 겨드랑이, 목)는 지혈제 거즈로 상처 패킹(Wound Packing) 후 3분 이상 강한 직접 압박을 합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
②번 턱뼈끌어올리기(Jaw Thrust)는 ABCDE의 A로 매우 중요하지만, X-ABCDE에서는 대량 외출혈 통제 바로 다음 순서입니다. 그을음이 있어 기도 화상이 의심되므로 지혈 직후 즉시 시행합니다.
③번 백밸브마스크(BVM) 인공호흡은 B 단계입니다. 기도를 먼저 열지 않은 상태의 환기는 효과가 없습니다.
④번 정맥로 확보와 수액 투여는 C 단계입니다. 혼동 주의! 출혈이 계속되는 상태에서 수액만 넣으면 혈압 상승으로 형성된 혈전이 씻겨나가고 희석성 응고장애·저체온을 악화시킵니다. "먼저 구멍을 막고, 그 다음에 채운다(Stop the bleeding, then fill the tank)"가 원칙입니다.
⑤번 경추보호대는 D/E 단계에서 고려합니다. 생명을 위협하는 출혈 앞에서는 우선순위가 가장 낮습니다.
개념 정리: MARCH 알고리즘
M (Massive hemorrhage): 대량 출혈 지혈 — 지혈대·상처 패킹 → A (Airway): 기도 확보 → R (Respiration): 호흡·긴장성 기흉 감압 → C (Circulation): 순환·정맥로·수혈 → H (Hypothermia/Head): 저체온 방지 및 두부 손상 관리
국시 빈출 포인트: 핵심! 발문에 'ABCDE 1차 평가'가 명시되면 답은 기도(A), 'X-ABCDE / MARCH'이거나 박동성·분출성 대량 외출혈이 지문에 묘사되면 답은 지혈입니다. 두 틀을 구분하는 것이 최근 출제 경향의 핵심입니다.
현장/응급실 실무 가이드현장 시나리오 (Prehospital Scenario)
도심지에서 가스 폭발 사고가 발생했습니다. 1번 구급대가 현장에 도착하니 20대 남성이 건물 잔해 속에서 발견되었습니다. 환자는 의식이 없으며, 얼굴에 그을음(Soot)이 가득하고 코와 입 주변에 피와 이물질이 섞여 있습니다. 호흡이 매우 얕고 느리며, 청색증(Cyanosis)이 관찰됩니다.현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)
1안전 확보 (Scene Safety)추가 붕괴, 가스 누출 위험을 확인하고 진입합니다.
2A (Airway) - 최우선!경추 보호(척추 손상 의심)하에 턱뼈끌어올리기(Jaw Thrust)로 기도를 개방합니다. 구강 내에 흙, 파편, 치아가 보이면 손가락으로 한 번에 휩쓸어 제거(Finger Sweep)하고, 강력한 흡인(Suction)을 실시합니다. 핵심! 그을음이 목 주변에 있다면 열손상에 의한 기도 부종(상기도 화상)을 의심하여 즉시 기관내삽관(Endotracheal Intubation, ETT) 또는 후두마스크기도기(Laryngeal Mask Airway, LMA) 같은 확실한 기도 확보를 고려해야 합니다.
3B (Breathing)기도 확보 후 호흡이 돌아오는지 확인합니다. 자발 호흡이 불충분하면 Bag-Valve-Mask (BVM)을 이용한 인공호흡을 시작합니다.
4C (Circulation)목동맥 맥박(Carotid Pulse)을 촉진하고, 심한 출혈 부위가 있다면 직접 압박 지혈합니다.
5이송 결정기도가 확보되지 않으면 현장에서 절대 지체하지 말고 Load and Go 원칙에 따라 신속히 권역응급의료센터 또는 권역외상센터로 이송하면서, 구급차 내에서 지속적인 기도 관리와 의료지도를 받습니다.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions)혼동 주의! 폭발로 인한 손상은 '폐렴성 손상(Blast Lung)'도 동반될 수 있어, 호흡 곤란의 원인이 단순 기도 폐쇄인지, 폐 실질 손상인지 구분해야 합니다. 기도를 열었는데도 호흡이 개선되지 않는다면 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)이나 폐 타박상(Pulmonary Contusion)을 의심하세요. 또한, 응급구조사 업무범위 내에서 기관내삽관(ETT)은 직접 의료지도 하에 시행해야 하며, 불가능할 경우 후두마스크(LMA)나 구인두기도기(Oropharyngeal Airway, OPA)를 사용합니다.
선배 응급구조사의 한마디
"폭발 현장은 정신이 없고, 여러 환자들이 동시에 신음하는 아비규환(阿鼻叫喚) 그 자체예요. 하지만 우리가 꼭 기억해야 할 건 '침묵하는 환자가 가장 위험하다'는 사실입니다. 의식이 없고, 숨을 안 쉬는 환자는 바로 기도가 막혀 있는 경우가 많아요. 이때 당황하지 말고 '에이(A)부터'라는 생각으로 잡아당기고(Jaw Thrust), 빨아들이고(Suction), 꽂고(OPA/ETT) 쉬게 하는(BVM) 순서를 기계적으로 수행할 수 있어야 합니다. 국시는 이 순서를 묻는 거고, 현장은 이 순서가 생명을 가르는 거예요."
1차 평가 (Primary Survey) — 중증 외상 또는 응급 환자에서 생명을 즉각적으로 위협하는 요소(ABCDE)를 신속히 찾아내고 처치하는 최초의 평가 과정입니다.
폭발 손상 (Blast Injury) — 폭발로 인해 발생하는 외상의 총칭으로, 1차(폭풍압), 2차(파편), 3차(충돌), 4차(화상/독성가스) 손상으로 분류됩니다.
턱뼈끌어올리기 (Jaw Thrust) — 척추 손상이 의심되는 환자에서 경추를 보호하면서 하악골을 앞으로 밀어 기도를 개방하는 방법입니다.
기도 폐쇄 (Airway Obstruction) — 이물질, 부종, 외상 등으로 인해 공기가 폐로 들어가는 통로가 막힌 상태로, 즉시 개방하지 않으면 사망에 이릅니다.
중증도 분류 — 재난이나 다수 사상자 발생 상황에서 제한된 의료 자원을 효율적으로 사용하기 위해 환자의 손상 정도와 치료 우선순위를 분류하는 과정입니다.