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脳・神経機能障害のある患者の看護
脳梗塞により左片麻痺と感覚障害がある患者の看護で、廃用症候群（生活不活発病）の予防として最も適切なのはどれか。
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1
痛みを避けるため、体位変換は1日1回とする。
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2
患側上肢を常に伸展位で固定する。
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3
麻痺側の関節を他動的に関節可動域訓練する。
✓ 正解
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4
ベッド上での安静を徹底し、離床を制限する。
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5
非麻痺側の筋力増強訓練は行わない。
解説
廃用症候群予防には、関節拘縮予防のための他動的関節可動域訓練が重要である。患側上肢の固定やベッド上安静の徹底は廃用を促進する。非麻痺側の筋力訓練も重要であり、体位変換は2時間ごとに行うことが推奨される。
核心解説
この問題は、脳梗塞 (Cerebral Infarction) による左片麻痺と感覚障害を有する患者に対する、廃用症候群（生活不活発病）(Disuse Syndrome) の予防看護を問うています。廃用症候群とは、活動量の低下や不動状態が続くことで生じる二次的な身体・精神機能の低下（筋萎縮、関節拘縮、骨萎縮、廃用性低血圧、深部静脈血栓症、褥瘡、誤嚥性肺炎、うつ状態など）の総称です。予防の基本は、最重要！ 「早期からの可動域訓練 (Range of Motion, ROM訓練)」と「早期離床」です。
1. 核心概念の分析 (Key Concept): 脳卒中患者では、片麻痺と感覚障害により患側（麻痺側）の四肢が動かせず、感覚が鈍麻しているため、不動による二次的障害（関節拘縮、筋委縮、褥瘡）のリスクが極めて高い状態にあります。廃用症候群の予防は、急性期から開始する必要があり、特に関節拘縮 (Joint Contracture) 予防のための他動的関節可動域訓練 (Passive ROM Exercise) が必須です。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale): 最重要！ ③番「麻痺側の関節を他動的に関節可動域訓練する」が最も適切です。患者自身では動かせない麻痺側の関節を、看護師が他動的に全可動域にわたって動かすことで、関節包や靭帯の短縮、筋の短縮・萎縮を予防し、関節拘縮を防ぎます。これは廃用症候群予防の根幹をなす看護介入です。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①番「痛みを避けるため、体位変換は1日1回とする」：混同注意！ 廃用症候群予防には、少なくとも2時間ごとの体位変換が標準です。1日1回では長時間同一体位が続き、褥瘡や関節拘縮を促進します。痛みがある場合は、除痛処置（鎮痛薬の使用、クッションでの除圧）を併用しながら体位変換を実施します。
- ②番「患側上肢を常に伸展位で固定する」：関節拘縮予防には固定は逆効果です。脳卒中患者の上肢は痙性麻痺（Spastic Paralysis）により屈曲パターン（肩関節内転内旋、肘関節屈曲、手関節屈曲）を呈しやすいため、むしろ良肢位 (Good Positioning)（肩関節外転、肘関節伸展、手関節背屈）でのポジショニングと、定期的な関節可動域訓練が重要です。
- ④番「ベッド上での安静を徹底し、離床を制限する」：これは廃用症候群を最も促進する対応です。安静度は医師の指示に従いますが、廃用予防の観点からは、病状が安定し次第、ギャッジアップ → 端坐位 → 車椅子移乗 → 歩行訓練と、段階的に離床を進めることが推奨されます。
- ⑤番「非麻痺側の筋力増強訓練は行わない」：非麻痺側（健側）の筋力維持・増強は、ADL（Activities of Daily Living）維持（車椅子移乗、食事、更衣）のために極めて重要です。また、将来的な歩行訓練やT字杖歩行への移行にも必須です。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts): 混同注意！ 廃用症候群 (Disuse Syndrome) と 過用症候群 (Overuse Syndrome) は対義語。廃用症候群予防では「動かす」ことが基本ですが、健側や患側の誤った使いすぎ（過用）にも注意が必要です。また、痙性麻痺 (Spastic Paralysis) と 弛緩性麻痺 (Flaccid Paralysis) では関節可動域訓練の際の注意点が異なります（痙性麻痺ではゆっくりと伸展方向に動かす）。
概念整理:
廃用症候群予防の3本柱:
1. 関節可動域訓練（自動・他動） → 関節拘縮予防
2. 体位変換（2時間ごと） → 褥瘡予防、姿勢変化
3. 早期離床・ADL訓練 → 筋力維持、心肺機能維持、廃用性低血圧予防
一目で比較！:
| 予防対象 | 介入方法 | 禁忌・注意 |
|---|
| 関節拘縮 | 他動的ROM訓練（全可動域） | 過伸展・急な動き（痛み誘発） |
| 筋萎縮 | 自動的ROM訓練・筋力増強訓練（健側） | 過用（疲労・腱断裂） |
| 褥瘡 | 2時間ごとの体位変換・除圧用具 | ずれ・摩擦（シーツ引きずらない） |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 麻痺の種類（弛緩性or痙性）、感覚障害の有無・程度、関節可動域制限の有無、痛みの有無
- 看護診断: 「廃用症候群のリスク状態 (Risk for Disuse Syndrome)」/「活動耐性低下 (Activity Intolerance)」
- 計画・実施: 他動的ROM訓練（各関節3~5回、痛みのない範囲で）、良肢位の保持、体位変換（2時間ごと）、ベッド上での自動運動（健側）促進
- 評価: 関節可動域の維持・改善、筋萎縮・褥瘡の発生予防
暗記のコツ:
「廃用＝動かさないことによる障害」 → 予防の反対語は「動かすこと」！「ROM訓練（動かす）＋体位変換（動かす）＋離床（動かす）」の3つをセットで覚えましょう。
国試頻出ポイント:
脳卒中患者の廃用症候群予防は国試で超頻出です。特に「他動的ROM訓練」がキーワードで、誤答選択肢には「安静」「固定」「離床制限」が並びやすい。設問を読んだら「廃用予防＝ROM訓練＋早期離床」と即座に連想できるようになりましょう。
出題パターン注意！:
事例問題に発展した場合、「術後1日目の脳梗塞患者、左片麻痺あり。リハビリ開始のタイミングは？」といった形で、他動的ROM訓練から自動的ROM訓練、さらに坐位・立位訓練への段階的移行のタイミングが問われます。急性期であれば医師の指示がなくても実施可能な看護ケア（他動的ROM訓練）を選ぶのがポイントです。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 60代男性、右被殻出血による左片麻痺（弛緩性）と左半身感覚障害、軽度の構音障害あり。発症後3日目でバイタルサインは安定。ベッド上安静の指示が出ています。夜勤帯に訪室すると、患者さんは「左腕がなんとなく固まってきた感じがする」と訴えました。看護師として廃用症候群予防のための介入を開始する必要があります。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):- 1観察左肩関節、肘関節、手関節の自動運動の有無、可動域制限の有無、痛みの訴え、皮膚の状態（発赤・褥瘡）を確認。
- 2アセスメント弛緩性麻痺では関節が不安定で、重力や不適切なポジショニングにより容易に亜脱臼（特に肩関節）や拘縮を生じるリスクが高い。患者の「固まった感じ」は不動による筋の短縮が進行しているシグナル。
- 3報告・指示受け医師に「患者さんが左腕の固まりを訴えており、関節拘縮予防のため他動的ROM訓練の開始が必要と考えますが、指示はいかがでしょうか？」とSBARで報告。通常、脳卒中急性期の他動的ROM訓練は医師の指示がなくても看護師の判断で開始可能なケアです。
- 4介入最重要！ 左肩関節の挙上・外転・外旋、肘関節の伸展・屈曲、手関節の背屈・掌屈、手指の伸展を、患者の呼吸に合わせてゆっくりと他動的に実施（各関節5回程度）。肩関節は特に亜脱臼予防のため、上肢全体を支えながら動かす。
- 5評価ROM訓練前後での患者の痛みの程度（Numerical Rating Scale, NRS）、可動域の変化、患者の安心感を確認。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
- 禁忌！ 麻痺側上肢を急に引っ張ったり、過度に伸展しない（特に肩関節）。亜脱臼や関節包損傷のリスク。
- 弛緩性麻痺期のROM訓練は、関節の支持を十分に行い、痛みが出ない範囲で実施する。
- 深部静脈血栓症（Deep Vein Thrombosis, DVT）予防も同時に行う（弾性ストッキング着用、間欠的空気圧迫装置、フットポンプ運動の指導）。
- 感覚障害があるため、皮膚の観察（褥瘡・発赤）は確実に行う。 看護プロトコル:- 1観察項目ROM訓練実施前後の関節可動域、痛み（NRS）、皮膚状態、浮腫の有無
- 2報告基準（SBAR）Situation（状況）→ Background（背景）→ Assessment（アセスメント）→ Recommendation（提案）
- S: 「患者さんが左腕の固まりを訴えています」
- B: 「脳梗塞発症後3日、左片麻痺、感覚障害あり、ベッド上安静中」
- A: 「関節拘縮の進行が懸念されるため、他動的ROM訓練が必要と考えます」
- R: 「医師の指示の範囲内でROM訓練を開始してよろしいでしょうか」
- 3記録のポイント実施したROM訓練の内容（関節・回数・範囲）、患者の反応（痛みの有無・表情）、皮膚状態、次回の計画
先輩看護師の一言:
「廃用症候群予防は、看護師の観察力と手技が患者さんのその後の人生を大きく左右すると言っても過言ではありません！特に脳卒中急性期は、医師から安静指示が出ていることも多いですが、『安静』＝『動かさない』ではありません。『安静』は心臓や脳への負担を減らすための安静であって、関節を動かすROM訓練は別物です。患者さんの『いつもと違う』訴えをキャッチして、早期から介入できる看護師を目指しましょう！」
- 廃用症候群 (Disuse Syndrome) — 活動量低下や不動状態が続くことで生じる二次的な全身機能低下の総称。筋萎縮、関節拘縮、褥瘡、誤嚥性肺炎、うつ状態などを含む。予防には早期からのROM訓練と離床が重要。
- 他動的関節可動域訓練 (Passive Range of Motion Exercise) — 患者自身では動かせない関節を、看護師や理学療法士が外部から動かす訓練。関節拘縮予防に最も効果的。麻痺や意識障害がある患者に必須。
- 関節拘縮 (Joint Contracture) — 関節周囲の軟部組織（皮膚、筋肉、靭帯）の短縮により、関節の可動域が制限された状態。廃用症候群の主要な構成要素。予防には毎日のROM訓練が有効。
- 良肢位 (Good Positioning / Functional Position) — 関節拘縮や変形を予防し、機能を最大限に発揮できる肢位。脳卒中患者の上肢は肩関節外転、肘関節伸展、手関節背屈が基本。
- 痙性麻痺 (Spastic Paralysis) — 上位運動ニューロン障害で生じる麻痺。筋緊張が亢進し、腱反射が亢進する。上肢は屈曲パターン、下肢は伸展パターンを呈しやすい。ROM訓練はゆっくりと伸展方向を中心に行う。
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