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身体防御機能の障害のある患者の看護
がん患者のせん妄に対する看護ケアで適切なのはどれか。
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1
刺激を増やすためにテレビを常時つける
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2
患者を身体拘束する
-
3
見当識を保つため時計やカレンダーを置く
✓ 正解
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4
患者の言動を否定する
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5
夜間に頻回にバイタルサインを測定する
解説
せん妄患者には、見当識障害を軽減するため時計やカレンダーを置き、環境を整えることが有効である。身体拘束は症状を悪化させる。刺激の軽減と睡眠確保が重要であり、夜間の頻回な観察は避ける。
核心解説
この問題は、せん妄 (Delirium) の病態生理と看護ケアの基本原則を問うています。せん妄は、がん患者に高頻度で出現する急性の意識障害で、注意障害、見当識障害、認知機能の変動、興奮または鎮静を特徴とします。病態生理は、脳の神経伝達物質のアンバランスや全身性の炎症・代謝異常が関与しており、特に夜間に症状が悪化する「日落ち現象（サンセット）」がみられます。看護ケアの核心は、最重要！「原因の除去・治療」と「非薬物的環境調整」です。せん妄患者は、過剰な刺激と刺激不足の両方に脆弱であり、適度な感覚入力を保ちつつ見当識を支援することが重要です。
正解の根拠 (Answer Rationale)
③の「見当識を保つため時計やカレンダーを置く」が最も適切な看護ケアです。見当識障害 (Disorientation)はせん妄の主要症状であり、現在の時間・場所・状況がわからなくなることで不安や興奮が増強します。時計やカレンダーは常に視覚的な手がかりを提供し、患者の見当識を支援します。また、写真やなじみのある物品（自宅から持ってきた小物など）を病室に置くことも有効です。これにより、患者の不安を軽減し、せん妄の増悪を予防します。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 刺激を増やすためにテレビを常時つける → 混同注意！ せん妄患者には過剰な感覚刺激（騒音、過度の照明、テレビのつけっぱなし）は症状を悪化させるため、禁忌です。環境を静かに保ち、刺激を適度に調整（昼間は適度な明るさと活動、夜間は暗く静かに）することが基本です。
② 患者を身体拘束する → 混同注意！ 身体拘束（四肢の抑制、ベッド柵の全閉鎖など）は患者の興奮や抵抗を増大させ、せん妄症状を悪化させるため、原則として禁忌です。拘束は転倒・転落リスクを低下させると誤解されがちですが、むしろ事故リスクを高めるエビデンスがあります。やむを得ない場合は、最小限かつ一時的に、医師の指示のもと行うべきです。
④ 患者の言動を否定する → 混同注意！ せん妄患者の言動（例：「ここはどこ？誰かに連れてこられた」など）を「それは間違いです」「そんなことありません」と否定することは、患者の不安と混乱を悪化させます。現実に即した方向付け（Reality Orientation）は重要ですが、否定ではなく「あなたは病院にいますよ」と穏やかに事実を伝える「バリデーション（受容）」と「リダイレクション（注意をそらす）」技法が有効です。
⑤ 夜間に頻回にバイタルサインを測定する → 混同注意！ せん妄患者では睡眠-覚醒リズムの障害が生じており、夜間の睡眠確保が重要です。夜間に頻回にバイタルサインを測定することは患者を覚醒させ、睡眠を妨げ、せん妄を悪化させます。夜間の観察は必要最小限にとどめ、睡眠を優先する看護計画を立てます。
関連概念の整理 (Related Concepts)
混同注意！ せん妄 (Delirium) と 認知症 (Dementia) の鑑別は国試頻出です。せん妄は急性発症・症状の日内変動が大きく・原因（感染症、薬剤、電解質異常、低酸素血症など）が特定可能で可逆性があります。一方、認知症は緩徐進行性で、症状の変動が少なく、不可逆的です。せん妄の予防・早期発見には、高齢がん患者へのせん妄スクリーニング（Confusion Assessment Method: CAM）の活用も押さえましょう。
概念整理: せん妄の3つのタイプ（過活動型・低活動型・混合型）のうち、低活動型は見落とされやすい（無気力・傾眠で評価されにくい）。過活動型は興奮・攻撃性が目立つため身体拘束に走りやすいが、禁忌。見当識障害への対応は、すべてのタイプで共通して有効。
一目で比較！
| 特徴 | せん妄 (Delirium) | 認知症 (Dementia) |
|---|
| 発症 | 急性（数時間～数日） | 緩徐（数ヶ月～数年） |
| 経過 | 変動する（特に夜間増悪） | 進行性・安定傾向 |
| 原因 | 特定可能（感染・薬剤・代謝異常） | 不明（神経変性疾患が多い） |
| 可逆性 | 可逆（原因除去で改善） | 不可逆（根治困難） |
| 注意障害 | 顕著（注意が散漫） | 進行期に出現 |
| 見当識 | 変動あり | 徐々に低下 |
看護過程ポイント
- アセスメント：原因の特定（感染症・脱水・低酸素・薬剤（特に抗コリン薬・オピオイド・ベンゾジアゼピン）・疼痛・便秘・尿路感染症など）→ CAMによるスクリーニング
- 看護診断：急性混乱 (Acute Confusion)、転倒リスク (Risk for Falls)、睡眠パターン障害 (Disturbed Sleep Pattern)
- 計画：非薬物的介入（環境調整・見当識支援・家族の協力・睡眠確保）が最優先。薬物療法（ハロペリドールなど抗精神病薬）は興奮が強い場合に医師指示で使用。
- 実施：穏やかな声かけ・同一スタッフによるケア・照明調整・夜間の観察最小化。
- 評価：症状の改善/増悪・原因の除去・睡眠の確保・転倒事故の回避。
暗記のコツ: 「せん妄ケアの3つのS」
1. Stimulation reduction（刺激の軽減）→ 過剰刺激を避ける
2. Sleep promotion（睡眠促進）→ 夜間の観察最小化・暗く静かに
3. Sensory aids（感覚補助具の活用）→ メガネ・補聴器・時計・カレンダー
国試頻出ポイント: せん妄患者への看護ケアとして「見当識を支援する（時計やカレンダー）」は毎年のように出題されます。身体拘束や過剰な刺激を避けるべき理由を、病態生理（過覚醒と睡眠障害の悪化サイクル）と関連づけて理解しておきましょう。また、事例問題では「夜間に興奮が強く、家族が拘束を希望したが、看護師としてどう対応するか」という倫理的判断も問われます。
出題パターン注意！: 単純な知識問題（「せん妄の症状はどれか」）から、事例問題（「70歳女性、大腸がん術後3日目、夜間に『泥棒が来た』と興奮。看護師の対応で最も適切なのはどれか」）への発展が出題パターンです。事例問題では、まず原因（術後の感染症・薬剤・低酸素など）を疑い、その上で非薬物的対応（見当識支援・環境調整）を優先する思考が求められます。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)80歳男性、進行性肺がんの緩和ケア目的で入院。夜間に突然、ベッドから起き上がり「ここはどこだ！家に帰れ！誰か呼べ！」と大声で叫び始めました。バイタルサインは安定しているが、軽度の低酸素血症（SpO2 90%）と37.8℃の発熱が認められました。夜勤看護師としてどのようにアセスメントし、ケアを提供すべきでしょうか？
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)1. 観察とアセスメント: まず、せん妄の原因を迅速に特定します。低酸素血症（肺がんによる呼吸不全）と感染症（発熱）がせん妄のトリガーである可能性が高いです。また、夜間の薬剤（オピオイドやステロイド）の影響も考慮します。2. 安全確保: 身体拘束は行わない。ベッド柵を全閉にせず、周囲の危険物（点滴スタンド、延長コードなど）を取り除きます。スタッフの増員を依頼し、転倒リスクを管理します。3. コミュニケーション: 患者に近づき、落ち着いた声で「○○さん、今は病院です。私は看護師の△△です。何か怖いことがありましたか？」と声をかけ、否定せずに受容します。見当識を支援するため、「今は夜の9時です。あなたは病院にいます」と穏やかに伝えます。4. 環境調整: 照明を暗くしすぎず、薄明かりにして患者が周囲を認識できるようにします。時計やカレンダーが視界に入る位置にあるか確認します。テレビは消し、騒音を減らします。5. 医師への報告（SBAR）: 「状況（S）：80歳男性、夜間に急性の興奮が出現。背景（B）：進行性肺がん、軽度低酸素血症・発熱あり。評価（A）：せん妄の可能性が高く、原因は低酸素と感染症が疑われる。勧告（R）：酸素投与の指示と血液検査（感染症マーカー）のオーダーをお願いします。」
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 身体拘束はせん妄を悪化させるため絶対に避ける。どうしても安全確保が必要な場合（例：自己抜去リスクが極めて高い）は、医師の指示のもと、短時間・最小限の拘束（ミトン型手袋など）を検討するが、必ず定期的な観察と緩和を計画する。- 酸素療法の開始（指示があれば）。SpO2を90%以上に維持するよう管理。- 感染症の早期発見（尿路感染症・肺炎が高齢者せん妄の主要な原因）。検体採取と抗菌薬投与の準備。- 家族への説明：せん妄は一時的な状態であり、がんの終末期とは限らないことを伝え、家族の不安を軽減。家族が面会可能なら、なじみのある顔の存在が患者の見当識支援に有効。
看護プロトコル: せん妄患者の夜間ケアプロトコル例。1）バイタルサインとSpO2のチェック（最低限）→ 2）低酸素・疼痛・感染の有無のアセスメント → 3）環境調整（照明・騒音・室温）→ 4）非薬物的介入（声かけ・見当識支援）→ 5）興奮が持続する場合は医師へSBAR報告。記録は、症状の出現時刻・内容・持続時間・対応・患者の反応を具体的に記載。
先輩看護師の一言: 「せん妄ケアの基本は『見逃さない・止めない・否定しない』です。患者さんが『ここはどこ？』と不安がっているのは、脳が正常に働いていないからです。否定するのではなく、『ここは病院です。あなたは安全です』と伝えてあげてください。そして、身体拘束は最終手段ではなく、『やってはいけないこと』だと覚えておいてください。低活動型せん妄の患者さんはおとなしいからといって見逃されがち。『なんだか元気がないな』という変化にも気づける看護師になりましょう！」
- せん妄 — 急性発症し、注意障害・見当識障害・意識変容・日内変動を特徴とする可逆性の意識障害。がん患者や高齢者に高頻度。
- 見当識障害 — 時間・場所・人物に対する認識が障害された状態。せん妄の主要症状であり、見当識支援（時計やカレンダー）がケアの基本。
- 身体拘束 (Physical Restraint) — 患者の身体活動を物理的に制限すること。せん妄では禁忌に近い介入であり、むしろ症状悪化と事故リスク増大を招く。
- 見当識支援 (Reality Orientation) — 現在の時間・場所・状況を穏やかに伝え、患者の現実認識を支援する非薬物的介入。せん妄ケアの第一選択。
- 低活動型せん妄 (Hypoactive Delirium) — 無気力・傾眠・反応低下が主症状のせん妄タイプ。興奮が目立たないため見落とされやすく、予後不良と関連する。
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