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身体防御機能の障害のある患者の看護
がん性疼痛に対するWHO方式のがん疼痛治療の基本原則として正しいのはどれか。
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1
非オピオイド鎮痛薬は使用しない
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2
鎮痛薬は経口投与を基本とする
✓ 正解
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3
鎮痛薬は頓用で使用する
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4
疼痛が出現してから鎮痛薬を投与する
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5
鎮痛薬は単剤で使用する
解説
WHO方式の基本原則は、経口投与、時刻を決めての定時投与、三段階除痛ラダーに沿った段階的薬剤選択、個別化である。疼痛出現時の頓用ではなく、定時投与で疼痛を予防することが重要である。
核心解説
この問題は、WHO方式のがん疼痛治療 (WHO Cancer Pain Relief Guidelines) の基本原則を問うています。がん性疼痛の管理では、患者のQOLを最大限に高めるため、経口投与を基本とし、時刻を決めた定時投与で疼痛を予防する ことが最も重要です。これにより、血中濃度を一定に保ち、痛みの発生を未然に防ぎます。
正解の根拠 (Answer Rationale):
WHO方式の5つの基本原則は、①経口投与、②時刻を決めての定時投与、③三段階除痛ラダー（非オピオイド→弱オピオイド→強オピオイド）、④個別化、⑤詳細な観察と評価です。選択肢2「鎮痛薬は経口投与を基本とする」は、この原則の一つであり、正しい記述です。最重要！ 経口投与は簡便で患者の自立性を高め、持続的な鎮痛効果を得るための第一選択の投与経路です。
誤答の分析 (Distractor Analysis):
①番：混同注意！ WHOラダーでは第一段階で非オピオイド鎮痛薬 (Non-opioid Analgesics) を積極的に使用します。
③番：混同注意！ 頓用ではなく、定時投与 (Regularly Scheduled Dosing) が原則です。痛みが出てからではコントロールが困難になります。
④番：混同注意！ 「痛みが出てから」ではなく、痛みを予防するために定時投与を行います。
⑤番：混同注意！ 単剤使用が原則ではなく、ラダーに沿って非オピオイドとオピオイドの併用や、鎮痛補助薬を組み合わせた多剤併用療法 (Multimodal Analgesia) を行います。
関連概念の整理 (Related Concepts):
WHO方式のもう一つの重要な概念は、三段階除痛ラダー (Three-step Analgesic Ladder) です。痛みの強さに応じて、非オピオイド（第一段階）→弱オピオイド（第二段階）→強オピオイド（第三段階）へと段階的に薬剤を選択します。また、すべての段階で鎮痛補助薬（抗うつ薬、抗けいれん薬など）の併用を考慮します。
概念整理: WHO方式がん疼痛治療の5原則：①経口投与、②定時投与、③三段階ラダー、④個別化、⑤詳細な評価。これらはすべて、「痛みを我慢させない」という哲学に基づいています。
一目で比較！:
| 項目 | 正しい管理 | 誤った管理 |
|---|
| 投与方法 | 経口投与が基本 | 注射や坐薬のみに依存 |
| 投与タイミング | 定時投与（疼痛予防） | 頓用（疼痛出現後） |
| 薬剤選択 | 三段階ラダーに沿って段階的に | 最初から強オピオイドを使用 |
| 併用 | 多剤併用（非オピオイド＋オピオイド＋鎮痛補助薬） | 単剤使用 |
看護過程ポイント: アセスメント：痛みの部位、性質（刺痛・灼熱痛・鈍痛など）、強度（NRS 0-10）、増悪・緩和因子、発現時間、持続時間を評価。特にブレイクスルーペイン (Breakthrough Pain) の有無を確認。計画：経口投与が困難な場合（嘔吐、嚥下障害）は、経皮吸収型（フェンタニルパッチ）や持続皮下注射などの代替ルートを検討。実施：定時投与を確実に行い、レスキュー薬（頓用薬）の使用法を患者・家族に指導。副作用（便秘、悪心、眠気）の予防と対策（下剤の併用、制吐薬の準備）も必須。評価：鎮痛効果と副作用のバランスを定期的に評価し、必要に応じて医師に処方変更を提案。
暗記のコツ: 「WHOの5原則」を「ケイ・テイ・サン・コ・ショウ」で覚えましょう！
・ケイ：経口投与 (Oral)
・テイ：定時投与 (Regularly Scheduled)
・サン：三段階ラダー (Three-step Ladder)
・コ：個別化 (Individualized)
・ショウ：詳細な評価 (Detailed Assessment)
国試頻出ポイント: WHO方式の基本原則は、看護師国家試験で毎年といってよいほど頻出です。特に「定時投与」と「経口投与」の2つはセットで問われます。誤った選択肢として「頓用」「疼痛出現後」「単剤使用」がよく出るので、混同しないようにしましょう。
出題パターン注意！: 単純な原則の暗記問題に加えて、近年は「モルヒネを内服中の患者が嘔吐で内服困難。どうする？」という状況設定問題への発展が予想されます。その場合、経口から経皮吸収型や持続皮下注射への変更を検討する知識が必要です。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario):60代女性、肺がんによる骨転移でがん性疼痛 (Cancer Pain) を訴えています。現在、非オピオイド鎮痛薬と弱オピオイド鎮痛薬を定時内服していますが、痛みのコントロールが不十分でNRS（Numerical Rating Scale）7/10の強い痛みが続いています。看護師はどのようなアセスメントと介入を行うべきでしょうか？
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):1. 観察：痛みの部位（骨転移部位）、性質（持続する鈍痛か、刺すような痛みか）、増悪因子（体動、咳嗽）を詳細に評価。同時に、便秘の有無（オピオイドの副作用）、嘔気、眠気の程度も確認。2. アセスメント：非オピオイド＋弱オピオイドで効果不十分なため、三段階ラダーの第二段階から第三段階への移行 が必要と判断。つまり、強オピオイド（モルヒネ、オキシコドンなど）の導入を検討する時期です。3. 報告と介入：医師にSBARで報告。S（状況）：「〇〇患者、疼痛コントロール不良」、B（背景）：「現在弱オピオイド内服中」、A（アセスメント）：「ラダー第二段階で効果不十分、第三段階への移行が必要」、R（提案）：「強オピオイドの導入と便秘予防の下剤併用を提案」。指示が出たら、患者に新しい薬の目的と副作用（便秘対策で下剤を必ず飲むこと、眠気は数日で改善すること）を説明し、内服を開始します。4. 評価：投与開始後、30分～1時間後に痛みの程度を再評価。NRS 3以下を目標に、必要に応じてレスキュー薬の使用も指導します。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):最重要！ オピオイド導入時は呼吸抑制に注意！ 特に高齢者や呼吸機能の低下している患者では、投与開始後24時間はSpO2モニターと呼吸数の観察が必須です。また、オピオイドの三大副作用（便秘・悪心嘔吐・眠気）は必ず予防的に説明し、便秘には酸化マグネシウムやセンナなどの下剤を必ず併用するよう指導します（オピオイドによる便秘は耐性がつきにくいため）。さらに、混同注意！ がん疼痛に対するオピオイド使用は依存症（アディクション）のリスクは極めて低いことを患者・家族に説明し、誤解を解くことも看護師の重要な役割です。
看護プロトコル: 観察項目（NRSスコア、痛みの性状、副作用）、報告基準（NRS 4以上、呼吸数12回/分未満、SpO2 90%未満、鎮静スコア3以上）、記録のポイント（投与前後の痛みスコア、副作用の有無、患者の訴え）、家族への説明（投薬の目的、副作用の対処法、緊急時の連絡先）。
先輩看護師の一言: 「がん疼痛ケアで一番大事なのは、『痛みを我慢させない』という姿勢です。患者さんが『少し痛いけど我慢できます』と言っても、『痛みは我慢するものではないですよ。薬で楽になりますからね』と声をかけて、積極的に鎮痛を図ってください。国試でも『定時投与』『経口投与』の原則は絶対に外せないポイント。『痛みが出てから』ではなく『痛みを出さないために』という発想が大切ですよ！」
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