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内部環境(体温、血糖、体液量、電解質、酸塩基平衡)調節機能障害のある患者の看護
急性膵炎の治療で、絶食中に実施する栄養管理として適切なのはどれか。
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1
中心静脈栄養（TPN）を管理する
✓ 正解
-
2
高カロリー輸液を急速投与する
-
3
経鼻胃管からの経腸栄養を開始する
-
4
脂肪乳剤を積極的に投与する
-
5
経口摂取を早期に開始する
解説
急性膵炎では膵臓を安静にするため絶食が必要であり、経口摂取や経腸栄養は膵液分泌を促進するため避ける。そのため、中心静脈栄養（TPN）で栄養管理を行う。高カロリー輸液の急速投与は血糖管理や電解質バランスに注意が必要であり、脂肪乳剤は膵炎を悪化させる可能性がある。
核心解説
この問題は、急性膵炎 (Acute Pancreatitis) の急性期における栄養管理の原則を問うています。急性膵炎の治療の基本は「膵臓の安静 (Pancreatic Rest)」です。膵臓は食物の摂取、特に脂肪やタンパク質に反応して消化酵素を分泌するため、経口・経腸的に栄養を摂取すると、炎症を起こした膵臓をさらに刺激し、病態を悪化させます。そのため、急性期には消化管を完全に休ませるために絶食とし、中心静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition, TPN) で必要栄養を補給します。TPNは消化管を介さずに栄養を直接血管内に投与するため、膵臓を刺激することなく全身の栄養状態を維持できます。
最重要！ 急性膵炎の治療は、1. 絶食・胃管吸引による膵臓安静、2. 疼痛管理（鎮痛薬）、3. 輸液療法（循環血液量維持）、4. TPNによる栄養管理、が基本です。近年は重症例で早期の経腸栄養（経鼻空腸チューブ）が検討されることもありますが、この問題の設定は「絶食中」であり、基本的な管理としてTPNが最も適切です。
正解の根拠 (Answer Rationale): 急性膵炎では、膵臓の炎症を増悪させないために消化管を刺激しないことが必須です。中心静脈栄養（TPN）は消化管をバイパスして栄養を供給するため、膵臓の外分泌を刺激せず、安全に栄養管理を行えます。
誤答の分析 (Distractor Analysis):
- 混同注意！ ②番の高カロリー輸液の急速投与は、血糖値の急上昇や浸透圧性利尿、電解質異常（特に低リン血症などリフィーディング症候群）を引き起こすリスクがあり、絶対に行ってはいけません。TPNは緩徐に持続投与します。
- 混同注意！ ③番の経鼻胃管からの経腸栄養は、胃内に栄養剤が入ることで胃酸や消化管ホルモン（セクレチンなど）が分泌され、間接的に膵臓を刺激します。急性期は禁忌です。
- ④番の脂肪乳剤は、高トリグリセリド血症が膵炎の原因となることもあり、急性期の投与は炎症を悪化させる可能性があるため注意が必要です（ただし、TPNの一部として必須脂肪酸補給のために慎重に投与されることはありますが、積極的投与は不適切）。
- ⑤番の早期経口摂取は、腹痛消失や膵酵素の正常化を確認した後、回復期に段階的に開始します。
関連概念の整理 (Related Concepts): 急性膵炎の栄養管理は病期によって異なります。急性期はTPNで、炎症が落ち着いた回復期には、経鼻空腸チューブによる経腸栄養（Elemental Diet）を経て、低脂肪食の経口摂取へと移行します。慢性膵炎では、膵外分泌不全に対する膵酵素補充療法と栄養指導（低脂肪食、高カロリー食）が重要です。
概念整理: 急性膵炎治療の3本柱：1. 膵臓安静（絶食・胃管吸引）、2. 循環管理（輸液療法・ショック予防）、3. 栄養管理（TPN）。膵臓を刺激しない栄養経路の選択が鍵。
一目で比較！: 栄養管理の経路と膵臓刺激の有無
| 栄養経路 | 膵臓刺激 | 急性期適応 |
|---|
| 経口摂取 | 強い | 禁忌 |
| 経鼻胃管栄養 | 中等度 | 禁忌 |
| 経鼻空腸栄養 | 弱い（下流） | 回復期・重症例で検討 |
| TPN（中心静脈栄養） | なし | 急性期第一選択 |
看護過程ポイント: アセスメント：腹部所見（疼痛、膨満、筋性防御）、バイタルサイン（ショック兆候）、検査値（血清アミラーゼ・リパーゼ、CRP、血糖、Ca）。看護診断：栄養状態のリスクバランス（絶食による低栄養）と関連づけ。計画・実施：TPNルートの厳重な管理（感染予防、ルート確保、流量管理）、血糖測定（高血糖のリスク）、口腔ケア（絶食中の口腔内環境維持）。評価：腹痛の消失、炎症反応の改善、栄養状態の維持。
暗記のコツ: 「急性膵炎＝膵臓が燃えている（炎症）」とイメージ。「燃えている臓器を休ませる」＝「絶食＋TPN」。TPNは「Total（全身に） Parenteral（消化管をバイパスして） Nutrition（栄養を届ける）」と覚えましょう。
国試頻出ポイント: 急性膵炎の初期治療として、「絶食」と「中心静脈栄養（TPN）」の組み合わせは非常に頻出。誤答選択肢には「経腸栄養」や「早期経口摂取」が必ずと言っていいほど含まれます。また、原因（アルコール、胆石）や合併症（ショック、DIC、ARDS、膵壊死）と関連づけた問題も多いです。
出題パターン注意！: 単純な知識問題に加え、「患者の経過に応じた栄養管理の変更（TPNから経腸栄養へ）」や「TPN管理中に発生しうる合併症（カテーテル感染、高血糖、リフィーディング症候群）の予防と対応」を問う状況設定問題が増えています。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 50代男性。強い上腹部痛と背部痛で救急搬送。血液検査でアミラーゼ高値、CTで膵腫大と周囲脂肪織の濃度上昇を認め、急性膵炎（重症）と診断。ICUに入室し、絶食、胃管挿入、大量輸液療法（乳酸リンゲル液）、鎮痛（ペンタゾシンなど）、TPNが開始されました。看護師は、TPNの管理と全身状態の観察が主な役割です。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):- 1観察バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、体温）、尿量（1時間毎）、腹部所見（疼痛の程度NRS、膨満、腸蠕動音）、検査値（アミラーゼ、リパーゼ、CRP、血糖、Ca、BUN、Cr）。
- 2アセスメントショックの有無（頻脈、低血圧、乏尿）、重症化の兆候（呼吸困難、意識障害、出血傾向）、感染の有無（発熱、CRP上昇）、TPNの合併症（高血糖、電解質異常）。
- 3報告・介入最重要！ 急変のサイン（血圧低下、尿量減少、SpO2低下）を認めたら、直ちに医師へSBARで報告。TPNは指示された速度で正確に投与。血糖は頻回に測定し、必要に応じてインスリンスケールを適用。カテーテル挿入部の発赤・腫脹・疼痛の有無を毎日確認し、感染のサインを見逃さない。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): TPNは高浸透圧であり、カテーテル関連血流感染（CRBSI）のリスクが高いため、厳格な無菌操作でのライン接続・薬液調製・ドレッシング交換が必須。また、高カロリー輸液の急速投与はリフィーディング症候群 (Refeeding Syndrome)を誘発するため禁忌。血糖値のコントロール不良は感染リスクと創傷治癒遅延に直結する。 看護プロトコル: 観察項目：バイタルサイン4時間毎、尿量1時間毎、血糖2~4時間毎、カテーテル挿入部の観察1日1回、腹部所見の経時的評価。報告基準（SBAR）：S（状況）「急性膵炎で入院中の患者ですが」、B（背景）「血糖値が急上昇しています」、A（アセスメント）「インスリンスケールの適応が必要と考えます」、R（提案）「血糖値を確認の上、インスリンの投与指示をいただけますか」。記録のポイント：TPNの開始時間・投与速度、血糖値の推移とインスリン投与量、カテーテル挿入部の状態。
先輩看護師の一言: 「急性膵炎の患者さんは、痛みが強く、絶食でとても辛い状態です。TPNは患者さんの命を支える大切なラインです。『なぜTPNが必要なのか』『なぜ絶食なのか』を病態と結びつけて理解しておくことで、患者さんに優しく説明できるだけでなく、急変のサインにもいち早く気づける看護師になれますよ！TPNの管理は看護師の腕の見せどころです！」
- 急性膵炎 (Acute Pancreatitis) — 膵臓の自己消化により炎症を起こす疾患。主症状は上腹部痛と背部痛で、重症化するとショックや多臓器不全をきたす。
- 膵臓の安静 (Pancreatic Rest) — 急性膵炎の基本治療。絶食や胃管吸引により、膵液分泌を抑え、炎症の増悪を防ぐ。
- 中心静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition, TPN) — 高カロリー輸液を中心静脈から投与する栄養管理法。消化管を介さないため、膵臓を刺激しない。
- リフィーディング症候群 (Refeeding Syndrome) — 長期間絶食状態の患者に高カロリー輸液を急速投与した際に生じる、電解質異常（低リン血症など）とそれに伴う重篤な症状。
- カテーテル関連血流感染 (Catheter-Related Bloodstream Infection, CRBSI) — 中心静脈カテーテル留置に伴う重篤な合併症。厳格な無菌操作と定期的な観察が予防に重要。
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