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栄養の摂取・吸収・代謝機能の障害
クローン病の活動期における栄養療法として適切なのはどれか。
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1
高脂肪食の摂取
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2
成分栄養剤の経管投与
✓ 正解
-
3
低カロリー輸液療法
-
4
食物繊維の積極的摂取
-
5
経口摂取の完全禁止と中心静脈栄養
解説
クローン病の活動期では、腸管の安静と栄養状態の改善を目的として、消化吸収が容易な成分栄養剤を用いた経腸栄養療法が第一選択となる。高脂肪食や食物繊維の摂取は症状を悪化させる可能性がある。完全静脈栄養は経腸栄養が不可能な場合に限られる。
核心解説
この問題は、クローン病 (Crohn's Disease) の活動期における栄養療法の選択を問うています。クローン病は消化管の全層にわたる慢性炎症性疾患で、活動期には腸管粘膜のびらん・潰瘍が進行し、腹痛・下痢・栄養吸収障害が生じます。治療の基本は 腸管の安静 (Bowel Rest) と 栄養状態の改善 (Nutritional Rehabilitation) であり、これを両立する方法が最適です。経腸栄養は腸管粘膜の萎縮を防ぎ、免疫機能を維持しながら炎症を抑制する効果があるため、第一選択となります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ 活動期のクローン病では、消化吸収が容易で残渣が少ない 成分栄養剤 (Elemental Diet) を用いた経腸栄養（経管投与）が推奨されます。成分栄養剤はアミノ酸・ブドウ糖・脂質・ビタミン・ミネラルがバランスよく配合され、腸管への負担が最小限であり、炎症性サイトカインを抑制し、粘膜治癒を促進することがエビデンスで示されています。経腸栄養は経口摂取よりも腸管安静の効果が高く、かつ栄養状態を維持・改善できる理想的な方法です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 混同注意！ 高脂肪食の摂取は、腸管内で未吸収の脂肪酸が結腸に達し、下痢や腹痛を誘発・悪化させるため禁忌です。
③ 低カロリー輸液療法では、活動期に必要なエネルギーとタンパク質が不足し、栄養状態が悪化します。活動期のクローン病では高カロリー栄養が必要です。
④ 食物繊維の積極的摂取は、腸管蠕動を亢進させ、腹痛や下痢を悪化させるため禁忌です。ただし、寛解期では少量の水溶性食物繊維が有用な場合もあります。
⑤ 経口摂取の完全禁止と中心静脈栄養（完全静脈栄養）は、腸管の完全安静が必要な重症例や、痩孔（Fistula）・腸閉塞（Ileus）などの合併症がある場合に限られます。活動期であっても、経腸栄養が優先されるべきです。
関連概念の整理 (Related Concepts)
クローン病と類似の炎症性腸疾患である 潰瘍性大腸炎 (Ulcerative Colitis) との比較が重要です。クローン病では栄養療法が中心となるのに対し、潰瘍性大腸炎では 5-アミノサリチル酸製剤 (5-ASA) やステロイドによる薬物療法が主体となります。また、クローン病の栄養療法には 成分栄養剤 と 半消化態栄養剤 があり、活動期では成分栄養剤、寛解期では半消化態栄養剤が用いられることが多い点も押さえておきましょう。
概念整理: クローン病活動期の栄養療法は、腸管安静 + 栄養補給を両立する成分栄養剤経腸栄養が第一選択。高脂肪・高食物繊維は禁忌。完全静脈栄養は重症例のみ。
一目で比較！:
| 病態/時期 | 栄養療法の選択 | 理由 |
|---|
| クローン病 活動期 | 成分栄養剤 経腸栄養 | 腸管安静・粘膜治癒促進・炎症抑制 |
| クローン病 寛解期 | 半消化態栄養剤・低残渣食 | 栄養維持・再発予防 |
| 潰瘍性大腸炎 活動期 | 薬物療法（5-ASA/ステロイド）＋経腸栄養 | 炎症の直接抑制が主体 |
| 重症例（痩孔・腸閉塞） | 完全静脈栄養（中心静脈栄養） | 腸管完全安静が必要 |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 腹痛の程度・部位・性状、下痢の頻度・性状（血液混入の有無）、体重減少率、栄養状態（アルブミン値・BMI）、炎症マーカー（CRP・ESR）
- 看護診断: 栄養状態の変化：必要量以下（Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements）／慢性疼痛（Chronic Pain）／下痢（Diarrhea）
- 介入: 経腸栄養チューブの挿入・固定・注入速度管理（過剰注入によるdumping症候群予防）／口腔ケア（経口摂取制限による口腔粘膜乾燥予防）／スキンケア（肛門周囲皮膚炎予防）／患者・家族への栄養療法の目的と方法の説明
- 評価: 栄養指標（体重・アルブミン値）の改善／腹痛・下痢の軽減／炎症マーカーの低下
暗記のコツ: 「クローン病 = 成分栄養剤（えいよう）＝ 腸を休ませて栄養を補給！」と覚えましょう。高脂肪・食物繊維は「悪化させる」でセット暗記。
国試頻出ポイント: 炎症性腸疾患の栄養療法の違いを問う問題は頻出です。クローン病と潰瘍性大腸炎の治療方針の差異（栄養療法 vs 薬物療法）を確実に区別しましょう。
出題パターン注意！: 「クローン病の活動期患者が退院後、在宅で行う栄養療法として適切なものを選べ」という発展問題や、「クローン病患者に成分栄養剤経腸栄養中、突然の腹痛と腹部膨満が出現。看護師の対応は？」といった状況設定問題にも対応できるようにしましょう。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)
25歳男性、クローン病活動期で入院。体重減少（3ヶ月で5kg減）、1日8回の水様下痢、下腹部痛あり。医師より成分栄養剤（エレンタール配合内用剤）による経腸栄養（経鼻胃管からの持続注入）が開始されました。注入開始後2時間、患者さんが「お腹が張って気持ち悪い」と訴えています。看護師としてどのようにアセスメントし、対応すべきでしょうか？
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)- 1観察バイタルサイン（血圧・脈拍・体温）の変化、腹部の視診・聴診・触診（膨満・圧痛・腸蠕動音の減弱/亢進）、注入速度（設定値と実測値）を確認します。
- 2アセスメント成分栄養剤の注入速度が速すぎる（推奨速度は100-125mL/時から開始し、耐性に応じて増量）か、注入量が多すぎる可能性が高いです。腸管への過剰負荷によるdumping症候群（早期満腹感・腹部膨満・下痢・冷汗）の初期症状と考えられます。また、腸閉塞や痩孔の悪化も鑑別します。
- 3報告（SBAR）「S（状況）: クローン病活動期の25歳男性、成分栄養剤経腸栄養開始後2時間で腹部膨満と吐気を訴えています。B（背景）: 注入速度はXXmL/時で開始。A（アセスメント）: 注入速度過剰によるdumping症候群の可能性が高いです。R（提案）: 注入速度を半減し、経過観察を行いたい。また、医師の指示があれば腹部エコーや血液検査（電解質・CRP）も考慮します。」
- 4介入注入速度を半減（例: 100→50mL/時）し、注入量を一時中断するか減量。患者を半坐位にし、リラックスできるように声かけ。症状が改善しない場合、医師へ報告し、胃残渣の確認や腹部X線検査を検討。
- 5評価30分後、腹部膨満と吐気が改善したか確認。改善を認めれば、再度速度を調整しながら注入再開。改善しない場合、医師へ報告し、他の原因精査や栄養ルート変更を検討。
最重要！ 成分栄養剤の投与速度は、必ず医師の指示に従い、患者の消化管耐性を観察しながら調節することが安全の鍵です。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)
- 危険所見！ 注入中または注入後に、突然の激しい腹痛、腹部の著明な膨満、嘔吐、冷汗、頻脈、血圧低下が出現した場合 → 腸閉塞・穿孔・dumping症候群の重症化を疑い、直ちに注入を中止し、医師へ報告。
- 禁忌！ 経腸栄養は、消化管閉塞・穿孔・高度の出血が疑われる場合、禁忌です。
- 転倒・転落予防: 経鼻胃管挿入中は、チューブのトラクションによる不快感や平衡感覚障害のリスクがあるため、ベッド柵を上げ、ナースコールを手元に置く。
- 誤嚥予防: 注入中は常に上半身を30度以上挙上した姿勢を保つ。注入終了後も少なくとも30分は同じ姿勢を維持。
- 感染対策: 栄養剤の調製は無菌的に行い、セットは24時間毎に交換。チューブの固定テープは汚染時交換。 看護プロトコル:
観察項目: バイタルサイン（4時間毎）、腹部症状（膨満・圧痛・腸蠕動音・排便回数・性状）、体重（週1回）、血液検査（アルブミン・CRP・電解質・血糖）
報告基準（SBAR）: 「クローン病患者、経腸栄養中に新たな腹痛/膨満/嘔吐が出現。注入速度/量の調整が必要。腹部症状の悪化やバイタル変動あれば報告。」
記録のポイント: 栄養剤の種類・濃度・注入速度・注入量・注入時間、患者の耐性（腹部症状・便通・バイタル）、看護介入内容とその効果
家族への説明の留意点: 「お腹を休ませながら栄養を補給する大切な治療です。最初はお腹が張ることもありますが、ゆっくり体が慣れていきます。何か気になる症状があればすぐに看護師にお知らせください。」
先輩看護師の一言
「クローン病の患者さんは、若くして長期の栄養療法が必要で、精神的・社会的にも大きな負担を抱えています。成分栄養剤の味や匂い、経鼻胃管の違和感に対して、『つらいけど頑張って』だけでなく、『一緒に工夫を考えよう』と寄り添うことが大切です。国試では『なぜ成分栄養剤が第一選択なのか』を病態生理から説明できるようにしておきましょう。腸管の安静と栄養補給、この両輪がクローン病活動期治療の根幹です！」
- クローン病 (Crohn's Disease) — 消化管の全層に炎症を起こす慢性炎症性腸疾患（IBD）。回腸末端と右結腸に好発し、痩孔・狭窄・膿瘍などの合併症をきたす。栄養療法が治療の中心。
- 成分栄養剤 (Elemental Diet) — アミノ酸・ブドウ糖・脂質・ビタミン・ミネラルで構成された、消化吸収が極めて容易な経腸栄養剤。残渣が少なく、腸管安静と栄養補給を両立する。クローン病活動期の第一選択。
- 経腸栄養 (Enteral Nutrition) — 消化管を通じて栄養を補給する方法。経鼻胃管・胃瘻・腸瘻などを用いる。腸管粘膜の萎縮防止・免疫機能維持・炎症抑制効果があり、静脈栄養より生理的。
- 完全静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition: TPN) — 消化管を経由せず、中心静脈カテーテルから栄養を補給する方法。腸管の完全安静が必要な重症クローン病（痩孔・腸閉塞）に用いられるが、感染症・肝障害などのリスクがある。
- 腸管安静 (Bowel Rest) — 消化管の活動を最小限に抑え、炎症の治癒を促進する治療概念。経腸栄養（特に成分栄養剤）は腸管を休ませながら栄養を補給できる理想的な方法。
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