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栄養の摂取・吸収・代謝機能の障害
食道静脈瘤破裂が疑われる患者の初期対応として正しいのはどれか。
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1
バルーンタンポナーデ法を第一選択として行う
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2
血管造影下での経頸静脈的肝内門脈静脈短絡術を行う
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3
輸液ルートを確保し輸血の準備をする
✓ 正解
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4
経鼻胃管を挿入し胃内洗浄を行う
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5
内視鏡的静脈瘤結紮術を直ちに施行する
解説
食道静脈瘤破裂は致死的な出血性ショックをきたすため、まずは輸液ルートの確保と輸血準備が最優先である。内視鏡的治療は循環動態が安定した後に行う。バルーンタンポナーデ法は止血効果は高いが合併症も多いため、現在は一時的止血法として用いられる。
核心解説
この問題は、食道静脈瘤破裂 (Ruptured Esophageal Varices) という致死的緊急事態における、初期対応の優先順位を問うています。門脈圧亢進症 (Portal Hypertension) により拡張した静脈瘤が破裂すると、短時間で大量出血を来たし、出血性ショック (Hemorrhagic Shock) に陥るリスクが極めて高いため、初期対応の最優先事項はバイタルサインの安定化と循環血液量の確保です。つまり、まずは生命の維持を図り、その後に原因となる静脈瘤に対する止血処置を検討するという段階を踏むことが、救命の鍵となります。
1. 核心概念の分析 (Key Concept): 本問の核心は「致死的出血を来す緊急時における、ABCDアプローチに基づいた看護介入の優先順位」です。特に循環 (Circulation)の評価と確保が最優先であり、気道 (Airway)・呼吸 (Breathing)の評価と並行して、太めの末梢静脈ルートを2ルート以上確保し、急速輸液と輸血の準備を開始することが、出血性ショックの進行を防ぐための第一歩となります。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale): 最重要！ ③「輸液ルートを確保し輸血の準備をする」が正解です。食道静脈瘤破裂による出血は、短時間で循環血液量の30～50%以上を喪失することもあります。まずは輸液 (乳酸リンゲル液など) で循環血漿量を補い、全身への酸素供給を維持することが優先されます。同時に交差適合試験 (Cross-matching) を実施し、濃厚赤血球輸血 (RCC輸血) の準備を進めることが、患者の生命予後に直結します。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①「バルーンタンポナーデ法を第一選択として行う」: 混同注意！ バルーンタンポナーデ法（S-Bチューブ）は、内視鏡的止血術が困難な場合の一時的止血法です。しかし、誤嚥、食道破裂、窒息などの重篤な合併症リスクが高く、現在は第一選択とはなりません。循環動態の安定が優先です。
- ②「血管造影下での経頸静脈的肝内門脈静脈短絡術を行う」: TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) は、内視鏡的止血術が無効な難治例に対する治療法です。侵襲が大きく、初期対応としては選択されません。
- ④「経鼻胃管を挿入し胃内洗浄を行う」: 絶対禁忌！ 経鼻胃管の挿入操作そのものが、脆弱な静脈瘤を刺激し、さらなる出血を誘発したり、出血を増悪させる可能性が極めて高いです。胃内洗浄も同様のリスクがあり、決して行ってはなりません。
- ⑤「内視鏡的静脈瘤結紮術を直ちに施行する」: 内視鏡的静脈瘤結紮術 (EVL) や硬化療法 (EIS) は、確立された止血法ですが、循環動態が安定し、出血がコントロール可能な状態であることが前提です。出血性ショック状態での内視鏡検査・治療はリスクが高く、まずは蘇生が優先されます。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts): 食道静脈瘤は肝硬変 (Liver Cirrhosis)の代表的な合併症です。門脈圧亢進により側副血行路として発達します。肝不全の程度（Child-Pugh分類）と併せて管理する必要があります。また、消化管出血の鑑別としては、混同注意！ 消化性潰瘍 (Peptic Ulcer) や マロリー・ワイス症候群 (Mallory-Weiss Syndrome) が挙げられますが、既往歴（肝疾患の有無）や出血の様式（突然の大量吐血）が鑑別のポイントです。
概念整理: 食道静脈瘤破裂の病態は、門脈圧亢進→側副血行路（食道静脈瘤）発達→脆弱な血管壁の破綻→大量出血→出血性ショック。初期対応のゴールは「ショックからの離脱と生命維持」であり、止血は次のステップである。
一目で比較！:
| 処置名 | 適応 / 優先順位 | 注意点 |
|---|
| 輸液・輸血 (Fluid/Blood Transfusion) | 最優先 循環動態安定化 | 太いルート確保 (18G以上推奨) |
| 内視鏡的止血術 (EVL/EIS) | 次優先 循環動態安定後 | ショック状態ではリスク高 |
| バルーンタンポナーデ (S-B Tube) | 一時的止血 最終手段 | 誤嚥・食道破裂・窒息リスク |
| TIPS | 難治例に対する治療 | 侵襲が大きく、緊急時には用いない |
看護過程ポイント: アセスメント：突然の吐血（鮮紅色）・下血（タール便）、血圧低下・頻脈・冷汗などのショック徴候、肝疾患の既往。 看護診断：『出血リスク状態』、『体液量不足リスク状態』、『非効果的脳組織灌流リスク状態』。 計画・実施：安静保持（絶対安静）、太い静脈ルート確保、輸液・輸血の準備、酸素投与（SpO2維持）、バイタルサイン・尿量の頻回モニタリング、医師への迅速な報告（SBAR）。 評価：バイタルサインの安定、出血の停止、意識レベルの改善。
暗記のコツ: 「静脈瘤破裂＝“まずは生きてることを安定させる！”」と覚えましょう。止血処置に気を取られがちですが、患者さんの生命を維持するための「輸液・輸血」が第一歩です。胃管挿入は「禁忌」とセットで覚えると、試験でも現場でも間違えません。
国試頻出ポイント: 状況設定問題（事例問題）でよく出題されます。「吐血で救急搬送された肝硬変の患者。看護師の初期対応で適切なのは？」という形で、優先順位や禁忌行為を問われます。特に、輸液ルート確保と経鼻胃管挿入の可否は頻出です。
出題パターン注意！: 「食道静脈瘤破裂の初期対応」から発展して、「内視鏡的止血術後の看護」「バルーンタンポナーデ法の看護」「肝性脳症の予防」「退院指導（禁酒、食事療法）」といった経時的な看護問題へとつながります。初期対応だけでなく、術後管理や長期的な看護まで視野に入れておきましょう。
臨床実践ガイド
深夜の当直帯、肝硬変 (Liver Cirrhosis) で入院中の50代男性が、突然「胸の奥から血がこみ上げてくる」と叫び、鮮紅色の血液を大量に嘔吐しました。バイタルサインは 血圧80/50 mmHg、脈拍120回/分、呼吸数28回/分、SpO2 92%。顔面は蒼白で、冷汗が顕著です。- 1臨床シナリオ (Clinical Scenario)上記のような状況です。看護師として、まず何をすべきでしょうか？ABCDアプローチに従い、A（気道）の確保（意識レベル確認、必要に応じて吸引）、B（呼吸）の評価（SpO2、呼吸音聴取、酸素投与開始）、そしてC（循環）の確保に直ちに移ります。
- 2看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)最重要！ 1) すぐに応援を呼び、医師へ連絡（SBAR）。2) 患者さんの意識を確認し、気道を確保。酸素マスクで10L/分の投与を開始。3) 太めの静脈ルート（18G以上）を2ルート確保し、乳酸リンゲル液の急速投与を開始。4) 輸血準備のため、採血（交差適合試験、血算、凝固系）を実施。5) ショック体位（トレンデレンブルグ体位）を考慮し、バイタルサインと尿量を5分ごとにモニタリング。
- 3患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)経鼻胃管挿入は絶対にしない。 患者さんの意識レベルが低下した場合は、誤嚥防止のために気管挿管の準備も考慮します。また、処置中は患者さんの不安を軽減するために、状況を簡潔に説明し、恐怖心を和らげる声かけを忘れずに行いましょう。
看護プロトコル: 観察項目: 出血量（嘔吐物・下血の性状と量）、バイタルサイン（特に血圧・脈拍・SpO2）、意識レベル（JCS/GCS）、尿量（1時間あたり30ml以上が目標）。報告基準（SBAR）: S（状況）「食道静脈瘤破裂が疑われる大量吐血あり」、B（背景）「肝硬変の既往あり」、A（アセスメント）「出血性ショックの状態」、R（提案）「輸液・輸血の開始と医師の到着を要請」。記録: 発症時刻、出血の性状と量、施行した看護介入、患者の反応を詳細に記録。
先輩看護師の一言: 「食道静脈瘤破裂は、本当に一瞬の判断が生死を分ける場面です。特に大事なのは、慌てずに『ABCD』を声に出しながら行動すること。そして、『胃管は絶対に入れない』という知識は、現場で患者さんの命を守るために絶対に忘れないでください。国試の問題も、『この患者さんに今一番必要なことは何か』を常に考えながら解くと、自然と正解にたどり着けますよ！」
- 食道静脈瘤 (Esophageal Varices) — 門脈圧亢進症により食道粘膜下で拡張・蛇行した静脈。破裂すると致死的な大量出血を来す。
- 出血性ショック (Hemorrhagic Shock) — 急激な血液喪失により循環血液量が減少し、組織への酸素供給が著しく低下した状態。緊急の輸液・輸血による蘇生が必要。
- バルーンタンポナーデ法 (Balloon Tamponade) — 食道・胃内に留置したバルーンを膨らませて静脈瘤を圧迫止血する方法。合併症が多く、現在は一時的止血法として用いられる。
- 内視鏡的静脈瘤結紮術 (Endoscopic Variceal Ligation; EVL) — 内視鏡下に静脈瘤をゴムバンドで結紮し、血流を遮断して壊死・脱落させる止血術。現在の第一選択的治療法。
- 経頸静脈的肝内門脈静脈短絡術 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt; TIPS) — カテーテルを用いて肝内に門脈と肝静脈を短絡するステントを留置し、門脈圧を低下させる治療法。難治例に適応。
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