핵심 해설
이 문제는 만성 간염 보유자에게 발생한 급성 상부위장관 출혈(Upper GI Bleeding)의 가장 흔하고 위험한 원인인
식도정맥류 파열(Esophageal Variceal Rupture)을 진단하는 능력을 묻고 있어요. 환자의 병력(만성 B형 간염)과 신체 진찰 소견(복부 정맥 확장, 간비대)이 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)를 동반한 상부위장관 출혈의 원인을 간문맥 고혈압(Portal Hypertension) 합병증으로 좁혀주는 핵심 단서입니다.
1.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 만성 B형 간염은 간경변증(Liver Cirrhosis)으로 진행할 수 있는 대표적인 질환입니다. 간경변증이 진행되면 간 내 섬유화로 인해
문맥압 항진증(Portal Hypertension)이 발생하고, 이로 인해 식도 정맥(Esophageal Vein)이 비정상적으로 확장된 식도정맥류(Esophageal Varix)가 생깁니다. 이 정맥류가 파열되면 대량 출혈이 발생하여 토혈(Hematemesis) 또는 흑색변(Melena)을 보입니다. 환자의 복부 정맥 확장(해두상, Caput Medusae)과 간비대(Hepatomegaly)는 문맥압 항진증의 전형적인 신체 징후입니다. 혈압 80/50mmHg, 맥박 130회/분의 소견은 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)의 전형적인 생체징후입니다.
2.
정답 근거 (Answer Rationale): ⑤번
핵심! 식도정맥류 파열은 만성 간질환(특히 간경변증) 환자에서 발생하는 응급 상황입니다. 환자가 만성 B형 간염 보유자이고, 복부 진찰에서 문맥압 항진증을 시사하는 복부 정맥 확장(해두상)과 간비대가 관찰되며, 혈변과 함께 저혈압/빈맥의 출혈성 쇼크 소견을 보이므로 가장 먼저 의심해야 합니다.
3.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- ①번 급성 충수돌기염(Acute Appendicitis):
혼동 주의! 전형적으로 배꼽 주위 통증 후 우하복부로 통증이 이동하며, 발열, 백혈구 증가증이 동반됩니다. 대량 혈변과 출혈성 쇼크의 원인이 아닙니다.
- ②번 대장 게실염(Diverticulitis): 좌하복부 통증, 발열, 변비 또는 설사가 흔하며, 출혈은 게실 출혈(Diverticular Bleeding)이 있지만 일반적으로 저혈량성 쇼크를 일으킬 정도의 대량 출혈은 드물고, 만성 간염 병력이나 문맥압 항진증 징후와는 관련이 없습니다.
- ③번 상장간막동맥 폐색(Superior Mesenteric Artery Occlusion): 급성 복통과 혈변을 보일 수 있으나, 만성 간염 병력이나 복부 정맥 확장 소견과 무관합니다. 주로 심방세동(Atrial Fibrillation) 등의 심장 색전증(Embolism) 병력이 있습니다.
- ④번 급성 췌장염(Acute Pancreatitis): 극심한 상복부 통증이 등 쪽으로 방사되며, 구토, 발열이 동반됩니다. 혈변이나 문맥압 항진증과는 관련이 없습니다.
4.
연관 개념 정리 (Related Concepts):
-
하부위장관 출혈(Lower GI Bleeding) vs 상부위장관 출혈(Upper GI Bleeding): 혈변(Hematochezia)은 일반적으로 하부위장관 출혈(대장, 직장)의 전형적인 증상이지만, 식도정맥류 파열과 같은 상부위장관의 대량 출혈 시에도 장운동이 촉진되어 신선한 혈액이 항문으로 빠르게 배출될 수 있습니다. 따라서 혈변만으로 출혈 부위를 단정할 수 없습니다.
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식도정맥류 파열의 응급처치: 기도 확보(Airway), 산소 공급(Oxygen), 대량 수액 소생술(Fluid Resuscitation), 그리고 출혈 조절을 위한 약물(예: 테르리프레신, Terlipressin) 또는 내시경적 지혈술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)이 필요합니다. 병원 전 단계에서는 신속한 이송이 가장 중요합니다.
개념 정리: 상부위장관 출혈의 원인(소화성 궤양, 식도정맥류, 위염 등)과 하부위장관 출혈(게실, 염증성 장질환, 대장암 등)의 원인을 감별하는 것이 중요합니다. 특히 만성 간질환 병력 + 출혈성 쇼크는 식도정맥류 파열을 최우선으로 의심하세요.
한눈에 비교!:
| 질환 | 통증 부위 | 주요 증상 | 연관 병력 |
|---|
| 식도정맥류 파열 | 상복부 (무통성 출혈 가능) | 토혈, 흑색변, 출혈성 쇼크 | 만성 간질환 (간경변증) |
| 급성 췌장염 | 상복부 (등 쪽 방사) | 구토, 발열, 복부 팽만 | 담석증, 알코올 남용 |
| 상장간막동맥 폐색 | 돌발적 심한 복통 | 혈변, 복부 팽만, 쇼크 | 심방세동, 동맥경화증 |
핵심 처치 포인트: 식도정맥류 파열 의심 환자에서 절대 해서는 안 되는 것은
비위관 삽입(Nasogastric Tube Insertion)을 억지로 시도하는 것입니다. 비위관이 정맥류를 직접 자극하여 더 큰 출혈을 유발할 수 있습니다. 병원 전 단계에서는 대량 수액 공급과 환자를 안정시킨 상태로 신속히 이송하는 것이 최우선입니다.
암기 팁: "간 아픈 환자가 토하고, 까만 똥을 누고, 핏덩이를 쏟으면? 식도정맥류 파열!" 만성 간질환 환자의 출혈은 항상 식도정맥류를 가장 먼저 떠올리세요.
국시 빈출 포인트: 상부위장관 출혈 환자 평가 시, 병력 청취(만성 간염, 알코올 남용)와 함께 복부 진찰(해두상, 간비대, 복수) 소견을 연결하여 식도정맥류 파열을 감별하는 문제가 자주 출제됩니다.
기출 변형 주의!: "위궤양 출혈과 식도정맥류 파열 환자의 응급처치 차이점을 묻는 문제로 변형 가능합니다. 위궤양 출혈은 비위관 세척을 시행할 수 있지만, 식도정맥류는 절대 금기라는 점을 꼭 기억하세요."