핵심 해설
이 문제는
당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA) 환자의 응급처치 우선순위를 묻는 전형적인 국가고시 빈출 문제입니다. 환자의 혈당 520mg/dL, 의식 저하, 아세톤 냄새 호흡, 심호흡(Kussmaul 호흡), 최근 감염 이력과 식이 부족은 전형적인 DKA 발병 기전을 보여줍니다. DKA의 핵심 병태생리는 인슐린 부족으로 인한 과혈당과 케톤체 생성, 그리고 이로 인한 삼투성 이뇨와 심한 탈수입니다.
1.
핵심 개념 분석 (Key Concept): DKA 환자의 초기 사망 원인은 고혈당 자체보다 심한 탈수와 이로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)입니다. 따라서 최우선 처치는 혈관 내 용적을 회복시키는 수액 공급입니다.
핵심! DKA 치료의 기본 순서는 '수액 → 인슐린 → 칼륨(보충 필요 시)'이며, 가장 먼저 해야 할 것은 탈수 교정입니다.
2.
정답 근거 (Answer Rationale):
혈압 100/70mmHg, 맥박 110회/분은 이미 탈수로 인한 보상성 빈맥이 시작되었음을 의미합니다. ④번
0.9% 생리식염수(Normal Saline) 1L를 신속하게 정맥 주입하는 것은 혈관 내 용적을 확장시켜 장기 관류압을 유지하고, 신장으로의 혈류를 증가시켜 포도당 배설을 촉진하는 가장 근본적인 처치입니다.
3.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- ①번
혼동 주의! 5% 포도당액은 DKA에서 금기입니다. 혈당이 이미 매우 높으므로 추가적인 포도당 공급은 상태를 악화시킵니다. 혈당이 250mg/dL 이하로 떨어질 때까지는 포도당이 포함되지 않은 수액을 사용해야 합니다.
- ②번 인슐린(Insulin)은 수액을 먼저 충분히 공급한 후 투여해야 합니다. 탈수가 교정되지 않은 상태에서 인슐린을 먼저 투여하면 세포 내로 포도당이 이동하면서 혈관 내 용적이 더욱 감소하여 쇼크가 악화될 위험이 있습니다. 또한 심각한 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 유발할 수 있습니다.
- ③번 칼륨 제제(Potassium)는 인슐린 투여 전, 칼륨 수치(K)를 확인한 후에 보충 여부를 결정합니다. DKA 환자는 총 칼륨 결핍이 있지만, 산증으로 인해 세포 밖으로 칼륨이 나와 있어 혈중 칼륨 수치는 정상 또는 높게 나올 수 있습니다. 인슐린 투여 시 칼륨이 세포 내로 재진입하면서 저칼륨혈증이 발생할 수 있으므로, 인슐린 투여 전 칼륨 수치를 반드시 확인하고
K < 3.3mEq/L일 때 먼저 보충합니다.
- ⑤번
중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate)은 심한 대사성 산증(
pH < 7.0)에서만 제한적으로 고려되며, 일차적인 처치가 아닙니다. 수액과 인슐린으로 산증이 교정되는지 먼저 확인하는 것이 원칙입니다.
4.
연관 개념 정리 (Related Concepts): DKA와 감별해야 할
고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)는 케톤산증이 없이 매우 심한 고혈당(>600mg/dL)과 고삼투압으로 인한 심한 탈수 및 의식 변화가 특징입니다. DKA와 마찬가지로 치료의 최우선은 수액(0.9% 생리식염수) 공급입니다.
개념 정리:
DKA 치료 순서 알고리즘 (2026 KALS 기준)
1. 수액 소생술: 0.9% 생리식염수 15-20mL/kg를 1시간 내에 신속 정주. (저혈량성 쇼크 교정이 최우선)
2. 인슐린 요법: 수액 공급 후, 0.1단위/kg/h 속도로 보통 인슐린(Regular Insulin)을 지속 정맥 주입.
3. 칼륨 보충: 혈중 K+ 농도에 따라 보충. (K+ < 3.3mEq/L: 먼저 칼륨 보충 후 인슐린 투여 / K+ 3.3-5.0mEq/L: 칼륨 20-30mEq를 수액에 혼합 / K+ > 5.0mEq/L: 보충 불필요)
4. 포도당 전환: 혈당이 250-300mg/dL까지 떨어지면 수액에 5% 포도당을 추가하여 저혈당 예방.
한눈에 비교!
| 구분 | DKA | HHS |
|---|
| 주 원인 | 인슐린 절대 부족 | 인슐린 저항성 및 상대적 부족 |
| 발병 연령 | 주로 젊은 제1형 당뇨 | 주로 노인 제2형 당뇨 |
| 혈당 | 250-600mg/dL | > 600mg/dL (보통 800-1200) |
| 동맥혈 pH | < 7.30 (대사성 산증) | > 7.30 (정상 또는 경증 산증) |
| 혈청 케톤 | 양성 (강함) | 음성 또는 미량 |
| 혈청 삼투압 | 상승 (가변적) | 매우 상승 (> 320 mOsm/kg) |
| 최우선 처치 | 0.9% 생리식염수 | 0.9% 생리식염수 |
국시 빈출 포인트: DKA 문제는 '탈수 교정을 위한 수액 공급이 첫 번째'라는 원칙을 항상 묻습니다. 인슐린이나 칼륨, 중탄산나트륨이 혼동 선택지로 자주 등장하며, '포도당액'은 절대 금기라는 점을 함께 기억해야 합니다.
기출 변형 주의!: "의식 저하된 당뇨병 환자가 응급실에 왔습니다. 혈당 측정기로 확인할 수 없어 혈액 채취 후 결과를 기다리는 중입니다. 잠정적 DKA로 판단하고 응급구조사가 시행할 수 있는 우선 처치는?"이라는 식으로 현장 중심 변형 문제가 출제될 수 있습니다. 혈당 결과와 상관없이, 탈수와 쇼크 징후(빈맥, 저혈압)가 있다면 수액 공급이 우선입니다.