핵심 해설
이 문제는
건강보험정책심의위원회(건정심)의 구성과 역할에 대한 이해를 묻고 있어요. 건정심은 건강보험의 핵심 정책을 결정하는 최고 의사결정 기구로, 단순히 진료비(수가)만 결정하는 것이 아니라 건강보험 전반의 주요 사항을 심의·의결합니다.
1.
핵심 개념 분석 (Key Concept):
건강보험정책심의위원회(건정심)은 국민건강보험법에 따라 설치된 기구로, 건강보험의 요양급여 비용(수가), 약제 및 치료재료의 급여 목록, 요양급여 기준 등 건강보험 정책 전반을 심의·의결하는 역할을 해요.
건정심에서 의결된 사항은 보건복지부 장관이 고시(告示)하여 효력이 발생합니다.
2.
정답 근거 (Answer Rationale):
핵심! ④번 보기인 "건정심은 건강보험 요양급여 비용(진료비)의 결정만 담당하고, 약제 급여 목록은 결정하지 않는다."는 옳지 않은 설명입니다. 건정심의 심의·의결 범위에는
요양급여 비용(수가)뿐만 아니라
약제 및 치료재료의 급여 목록,
요양급여 기준 등도 포함됩니다. 즉, 건정심은 건강보험의 모든 주요 정책을 결정하는 기구이므로, 약제 급여 목록도 건정심의 결정 대상입니다.
3.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- ①번:
혼동 주의! 건정심에서 의결된 사항은 최종적으로 보건복지부 장관이 고시(告示)하여 공식적인 효력을 발생합니다. 이는 건정심이 단순한 심의기구가 아니라, 법적 효력을 가지는 결정을 내리는 기구임을 보여줍니다.
- ②번: 건정심은 건강보험
진료비(수가)를 심의·의결하는 최고 의사결정 기구입니다. 수가 결정은 건정심의 가장 핵심적인 역할 중 하나입니다.
- ③번: 건정심은 총 25명의 위원으로 구성되며, 구성 주체는
공급자 대표(의약계 등),
가입자 대표(노동계, 시민단체 등),
공익 대표(학계, 법조계 등)로 나뉩니다. 이는 다양한 이해관계자의 의견을 반영하기 위함입니다.
- ⑤번: 건정심의 위원장은
보건복지부 차관이 맡습니다. 부위원장은 위원 중에서 호선합니다.
4.
연관개념정리 (Related Concepts): 건정심과 유사한 기구로
건강보험심사평가원(심평원)이 있습니다. 심평원은 진료비 심사와 요양급여 적정성 평가를 담당하는 반면, 건정심은 정책 수준의 결정을 담당한다는 차이가 있어요.
개념 정리:
건강보험정책심의위원회(건정심)은 건강보험의 요양급여 비용(수가), 약제 및 치료재료의 급여 목록, 요양급여 기준 등을 심의·의결하는 최고 의사결정 기구입니다. 위원장은 보건복지부 차관이며, 공급자·가입자·공익 대표 총 25명으로 구성됩니다. 의결 사항은 보건복지부 장관 고시로 효력이 발생합니다.
한눈에 비교!
| 기관명 | 주요 역할 | 비고 |
|---|
| 건정심 | 정책 결정 (수가, 약제 급여 목록, 요양급여 기준 등) | 보건복지부 차관이 위원장. 25명 위원. |
| 심평원 | 진료비 심사, 요양급여 적정성 평가 | 진료비 청구에 대한 사후 심사 및 평가 담당. |
| 건보공단 | 보험료 부과·징수, 건강검진, 급여 관리 | 보험자(Insurer) 역할을 수행. |
암기 팁:
"건정심 = 건강보험의 국회"라고 생각하세요. 건정심이 정책을 결정(법률 제정)하면, 심평원과 건보공단이 그 결정을 집행(행정부 역할)하는 구조입니다.
국시 빈출 포인트: 건정심의 역할 중
핵심! '약제 급여 목록'도 결정 대상에 포함된다는 점이 자주 출제됩니다. "진료비만 결정한다"는 오답 보기를 조심하세요.
기출 변형 주의!: 건정심 위원의 수(25명), 위원장(보건복지부 차관), 구성 주체(공급자·가입자·공익 대표)를 각각 다르게 제시하는 변형 문제에 대비하세요.