핵심 해설
이 문제는 우리나라 건강보험 체계에서 치과 진료비(구강보건진료비)가 어떤 절차를 통해 결정되는지, 즉
진료비 결정 방식의 종류와 절차를 이해하고 있는지 묻는 문제예요.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 우리나라 건강보험의 구강보건진료비는 단순히 정부나 의료기관이 일방적으로 정하는 것이 아니라, 여러 이해관계자가 참여하는
협의결정제도(Consultative decision-making system)를 따릅니다. 이는
건강보험정책심의위원회(건정심)에서 심의·의결한 내용을 토대로 최종적으로
보건복지부 장관이 고시하는 방식이에요.
정답 근거 (Answer Rationale): 정답 2번은 이 절차를 정확히 설명하고 있어요. 건강보험 진료비는 공급자(의사, 치과의사, 병원 단체), 수요자(가입자 대표, 노동계, 시민단체), 공익 대표(정부, 학계 등)가 모두 참여하는
핵심! 건강보험정책심의위원회에서 심의·의결을 거친 후, 보건복지부 장관이 이를 고시함으로써 최종 확정됩니다. 이는 협의와 조정을 중시하는 사회적 합의의 결과물이에요.
오답 분석 (Distractor Analysis):
혼동 주의! ①번 자율결정제도는 미국 등 일부 국가에서 의료기관이 자유롭게 가격을 정하는 방식을 말하는데, 우리나라 건강보험 체계와는 맞지 않아요. ③번은 건강보험심사평가원(심평원)이 진료비를 '심사'하는 기관이지 '결정'하는 기관이 아니라는 점에서 틀렸어요. ④번 지방분권제도는 지자체가 진료비를 결정하는 것이 아니므로 오답이에요. ⑤번 중앙결정제도는 정부가 일방적으로 정하는 방식인데, 우리나라는 이해관계자 협의를 거치므로 틀렸습니다.
연관개념정리 (Related Concepts): 진료비 결정 방식은 크게
자율결정제도, 협의결정제도, 행정결정제도로 나뉘는데, 우리나라는 협의결정제도를 택하고 있습니다. 또한 진료비가 결정된 후에는
건강보험심사평가원(심평원)이 의료기관에서 청구한 진료비가 적정한지 심사하는 단계를 거치며, 이후
국민건강보험공단(건보공단)에서 진료비를 지급합니다.
개념 정리
| 구분 | 내용 | 특징 |
|---|
| 협의결정제도 | 건강보험정책심의위원회 심의 → 보건복지부 장관 고시 | 공급자+수요자+공익 대표 참여, 사회적 합의 |
| 자율결정제도 | 의료기관이 자율적으로 가격 책정 | 시장 경쟁 중심, 가격 차별화 가능 |
| 행정결정제도 | 정부 또는 공공기관이 일방적으로 결정 | 관료적 결정, 이해관계자 참여 제한적 |
암기 팁
'건강보험 진료비 결정 = 건정심(건강보험정책심의위원회)이 의결, 복지부 장관이 고시'라는 흐름을 기억하세요. 건정심은 '건정(건강을 정하는) 심(심의) 위원회'로 외우면 쉬워요!
국시 빈출 포인트
치과보건행정학 영역에서 건강보험 진료비 결정 방식(협의결정제도)과 진료비 심사 기관(심평원) 및 지급 기관(건보공단)의 역할 구분 문제가 자주 출제됩니다. 세 기관의 역할을 정확히 구분하세요.
기출 변형 주의!
"진료비 심사와 지급을 담당하는 기관은?"으로 변형되어 출제될 수 있어요. 심사는 건강보험심사평가원(심평원), 지급은 국민건강보험공단(건보공단)입니다.