건강보험 진료비 결정제도 중 '행위별 수가제(Fee-for-service)'에 대한 설명으로 옳은 것은?

행위별 수가제는 의료기관이 환자에게 제공한 각각의 진료 행위(검사, 처치, 수술 등)에 대해 미리 정해진 수가를 지급하는 방식이다. 2번은 인두제(Capitation), 3번은 질병군별 포괄수가제(DRG), 4번과 5번은 총액예산제와 관련된 설명이다. 치과에서는 주로 행위별 수가제가 적용된다.

핵심 해설 이 문제는 건강보험 진료비 결정제도의 유형 중 '행위별 수가제(Fee-for-service, FFS)'의 핵심 개념을 묻고 있어요. 진료비 지불 보상 체계는 치과 병의원의 수익 구조와 환자의 의료비 부담에 직접적인 영향을 미치기 때문에, 치과위생사 국가고시에서도 자주 출제되는 중요 주제입니다. 1. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 행위별 수가제(Fee-for-service)는 의료기관이 환자에게 제공한 각각의 진료 행위(검사, 처치, 수술, 약제 등)에 대해 사전에 정해진 수가(가격)를 개별적으로 지급하는 방식입니다. 제공된 의료 서비스의 양이 많을수록 의료기관의 수입이 증가하는 구조입니다. 우리나라 건강보험의 대표적인 지불제도이며, 치과에서도 대부분의 진료가 이 방식으로 적용됩니다. 2. 정답 근거 (Answer Rationale) 핵심! ⑤번 보기는 행위별 수가제의 정의를 정확히 설명하고 있습니다. "진료 행위 하나하나에 대해 미리 정해진 수가를 지급하는 방식"이므로 정답입니다. 3. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! ①번 보기는 질병군별 포괄수가제(DRG, Diagnosis-Related Group)에 대한 설명입니다. 특정 질환(예: 치주염)에 대해 진단과 치료에 드는 전체 비용을 포괄적으로 묶어 지급하는 방식이에요. ②번 보기는 총액예산제(Global Budget)와 관련 있습니다. 의료기관이나 보험자에게 총 진료비의 상한선을 설정하고 그 범위 내에서 지출하도록 하는 방식입니다. ③번 보기는 인두제(Capitation)의 설명입니다. 등록된 인구(환자) 1인당 일정 금액의 예산을 미리 책정하여 지급하는 방식으로, 주로 1차 의료기관에서 시행됩니다. ④번 보기도 인두제(Capitation)의 또 다른 설명입니다. 환자 1인당 연간 일정 금액을 미리 지급하는 선지불 방식이에요. 4. 연관 개념 정리 (Related Concepts) - 행위별 수가제(FFS): 진료량 증가 → 의료기관 수입 증가 (과잉 진료 유발 가능성) - 포괄수가제(DRG): 진료비 절감 노력 → 의료기관 수입 증가 (의료 질 저하 우려) - 인두제(Capitation): 예방 중심 의료 유도 (환자 수가 많을수록 수익) - 총액예산제(Global Budget): 재정 안정성 확보 (지출 한도 고정)
개념 정리

지불제도	핵심 특징	의료기관 수익 구조
행위별 수가제 (FFS)	개별 진료 행위당 수가 지급	진료량 ↑ → 수입 ↑
포괄수가제 (DRG)	특정 질환군당 포괄 금액 지급	진료비 절감 → 수입 ↑
인두제 (Capitation)	등록 인구당 일정 금액 선지급	환자 수 ↑ → 수입 ↑
총액예산제	총 진료비 상한선 설정	예산 내 효율적 운영 필요

한눈에 비교! - 행위별 수가제 vs 포괄수가제: 전자는 '진료 건수'가 많을수록 유리하고, 후자는 '진료비'를 절감할수록 유리합니다. 예를 들어, 치과에서 임플란트 수술을 할 때, 임플란트 재료비, 수술비, 보철비를 각각 청구하는 것이 행위별 수가제라면, 임플란트 전체 비용을 하나의 포괄 금액으로 묶는 것이 포괄수가제입니다.
국시 빈출 포인트 - 각 지불제도의 정의와 장단점을 비교하는 문제가 자주 출제됩니다. - 특히 '행위별 수가제'는 우리나라 건강보험의 기본 원칙이므로, 그 특성과 문제점(과잉 진료 유발 가능성)을 함께 알아두세요. - 최근 치과에서도 치주질환 포괄치료와 같이 포괄수가제가 도입되는 사례가 있으니, 실제 적용 사례도 기억해두면 좋습니다.
기출 변형 주의! "다음 중 건강보험 진료비 지불제도에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?"이라는 형태로 출제될 수 있습니다. 각 제도의 특징을 확실히 구분해야 합니다.

치위생 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) 치과에 내원한 환자가 "치주염 치료를 받았는데, 비용이 너무 많이 나왔어요. 같은 병원에서 같은 치료를 받아도 왜 사람마다 비용이 다른가요?"라고 질문합니다. 치위생 중재 전략 (DH Intervention) 이런 질문에 치과위생사는 행위별 수가제의 원리를 이해하고 설명해야 합니다. - 사정(Assessment): 환자의 치주 상태와 치료 계획을 파악합니다. 예를 들어, 전악 스케일링(Full mouth scaling) 1회, 부분 치근활택술(Selective root planing) 4분악, 치주낭 소파술(Periodontal curettage) 등이 포함될 수 있습니다. - 진단 및 계획(Planning): 각 치료 행위는 건강보험 요양급여비용 목록(수가)에 따라 개별적으로 산정됩니다. 환자에게 치료 계획과 예상 비용을 투명하게 안내합니다. - 수행(Implementation): 치료 과정에서 실제로 시행된 각 행위(예: 초음파 스케일링, 수기 큐렛 작업, 국소마취, 불소도포 등)를 정확히 기록하고 청구합니다. - 평가(Evaluation): 치료 후, 환자에게 실제 청구된 내역(행위별 수가 항목)과 본인 부담금을 설명해줍니다. "선생님, 오늘은 스케일링 1회와 치근활택술 2분악을 시행했고, 각각의 수가가 적용되어 총 진료비가 이렇게 계산되었습니다"라고 설명할 수 있습니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) - 주의! 행위별 수가제 하에서는 불필요한 진료(과잉 진료)가 발생할 수 있습니다. 치과위생사는 환자에게 꼭 필요한, 근거 중심의 치위생 중재를 제공해야 합니다. - 환자에게 치료 비용에 대한 궁금증을 해소해주고, 건강보험 적용 범위와 본인 부담금에 대해 정확히 안내하는 것이 중요합니다.
선배 치과위생사의 한마디 "건강보험 청구는 치과위생사 업무의 중요한 부분이에요! 행위별 수가제는 우리가 하는 모든 치위생 행위(스케일링, 치근활택술, 불소도포, 구강보건교육 등)가 독립적인 의료 행위로 인정받고 수가가 책정된다는 의미예요. 따라서 '환자에게 이 행위가 왜 필요하고, 얼마나 효과적인지'를 근거를 들어 설명할 수 있어야 합니다. 단순히 기술적인 업무가 아니라, 환자와 소통하고 전문성을 발휘하는 영역이라는 점을 기억하세요!"