[사례 15] 75세 여성이 낙상으로 인한 넙다리뼈 목 골절로 엉덩관절 전치환술(THA, 후방 접근법)을 받고 수술 후 5일째이다. 수술 전 보행 보조기 없이 독립 보행이 가능하였으며, 일상생활은 완전 독립적이었다. 현재 보행 보조기를 이용한 이동이 가능하나 앉고 서기 시 통증이 있다. 평소 낮은 의자 사용 습관이 있어 탈구 위험 교육이 필요하다.
1엉덩관절 90° 미만 굴곡, 외전, 가쪽돌림
2엉덩관절 90° 이상 굴곡, 모음, 안쪽돌림✓ 정답
3의자에서 일어날 때 수술한 다리를 앞으로 뻗기
4서 있을 때 체중을 양 다리에 균등 분산
5침대에서 상체를 45° 비스듬히 세우기
해설
후방 접근법 THA 환자는 90도 이상 굴곡, 모음, 안쪽돌림 시 탈구 위험이 매우 높습니다.
핵심 해설
이 문제는 엉덩관절 전치환술(THA, Total Hip Arthroplasty) 후 후방 접근법(Posterior Approach)을 받은 환자의 핵심!탈구 예방 금기 자세를 묻고 있어요. 후방 접근법은 수술 중 뒤쪽 관절주머니과 가쪽돌림근을 절개하기 때문에, 수술 부위가 아물기 전까지는 엉덩관절을 불안정하게 만드는 특정 움직임을 반드시 피해야 합니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
엉덩관절 인공관절의 탈구 위험은 수술 접근법(Surgical Approach)에 따라 달라져요. 후방 접근법에서는 엉덩관절을 90° 이상 굴곡(Flexion), 모음(Adduction), 안쪽돌림(Internal Rotation) 하는 복합 동작이 탈구 위험을 가장 높입니다. 이 세 가지 동작이 결합될 때 인공 관절의 넙다리뼈머리(Femoral Head)가 절구컵(Acetabular Cup)의 뒤쪽으로 빠질 수 있기 때문이에요. 반대로, 전방 접근법에서는 신전, 외전, 가쪽돌림이 금기 자세입니다.
정답 근거 (Answer Rationale)핵심!② 엉덩관절 90° 이상 굴곡, 모음, 안쪽돌림은 후방 접근법 THA 환자에게 가장 위험한 탈구 유발 복합 자세입니다. 낮은 의자에 앉거나, 다리를 꼬거나, 바닥에 떨어진 물건을 줍기 위해 허리를 구부리는 동작이 모두 이에 해당하므로 작업치료사는 반드시 교육하고 회피 전략을 함께 훈련해야 합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)혼동 주의! ① 엉덩관절 90° 미만 굴곡, 외전, 가쪽돌림은 후방 접근법에서 오히려 안전한 자세입니다. 외전과 가쪽돌림은 탈구 방향과 반대되는 움직임으로, 관절을 안정화시키는 데 도움이 돼요.
③ 의자에서 일어날 때 수술한 다리를 앞으로 뻗기는 올바른 전략입니다. 수술한 다리를 뒤로 빼면서 일어나면 굴곡 각도가 증가하지만, 앞으로 뻗으면 엉덩관절 굴곡 각도를 90° 미만으로 유지할 수 있어 안전해요.
④ 서 있을 때 체중을 양 다리에 균등 분산하는 것은 안정적인 기저면(Base of Support)을 유지하고 한쪽 관절에 과도한 부하를 주지 않는 기본적인 안전 수칙입니다.
⑤ 침대에서 상체를 45° 비스듬히 세우기는 엉덩관절 굴곡 각도가 90°를 넘지 않도록 조절된 자세로, 후방 접근법 환자에게 허용되는 안전한 침상 활동입니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
후방 접근법 외에 전방 접근법(Anterior Approach)이나 측방 접근법(Lateral Approach)도 있으며, 접근법마다 금기 자세가 다르므로 환자의 수술 기록을 꼭 확인해야 합니다. THA 환자에게는 긴 손잡이 도구(Long-Handled Devices), 높은 변기 좌대(Raised Toilet Seat), 적절한 높이의 의자 등 보조도구 및 환경 수정(Assistive Device & Environmental Modification)이 일상생활활동(ADL)의 안전과 독립성을 위해 필수적입니다.
개념 정리
접근법
금기 자세 (탈구 위험)
안전 자세
후방 접근법 (Posterior)
90° 이상 굴곡 + 모음 + 안쪽돌림
외전, 가쪽돌림, 90° 미만 굴곡
전방 접근법 (Anterior)
신전 + 외전 + 가쪽돌림
굴곡, 모음, 안쪽돌림 제한 적음
한눈에 비교!
구분
후방 접근법 THA
전방 접근법 THA
엉덩관절 굴곡 제한
90° 이상 금지
비교적 자유로움
하지 교차(다리 꼬기)
금지 (모음 유발)
허용되는 경우 많음
의자 높이
반드시 높은 의자 사용
일반 의자 사용 가능
치료 원리 포인트
후방 탈구의 생체역학적 원인은 굴곡+모음+안쪽돌림 시 넙다리뼈머리가 후방 관절주머니이 약해진 틈으로 후상방 전위되기 때문입니다. 이를 예방하기 위해 작업치료는 신체 역학 교육(Body Mechanics Education)과 과제 수정(Task Modification)을 통해 환자가 금기 동작을 피하면서도 일상의 의미 있는 작업(Occupation)을 수행할 수 있도록 중재해야 합니다.
암기 팁
후방 접근법은 "90-내-내" (90° 이상 굴곡, 모음, 안쪽돌림)를 피한다고 외우세요. 전방 접근법은 이와 반대로 "신-외-외" (신전, 외전, 가쪽돌림)가 금기입니다.
국시 빈출 포인트
THA 후 접근법에 따른 금기 자세는 작업치료사 국가시험에서 사례형 문제로 매우 자주 출제됩니다. 단순히 "90° 굴곡 금지"만 묻지 않고, 구체적인 생활 동작(양말 신기, 신발 끈 묶기, 낮은 변기 사용, 목욕하기 등)을 제시하고 어떤 동작이 위험한지, 혹은 어떤 보조도구가 필요한지를 통합적으로 묻는 경향이 있어요.
기출 변형 주의!
"THA 환자가 낙상 위험이 높은 환경"을 고르는 문제나 "수술 후 독립적인 ADL 수행을 위해 가장 먼저 교육할 보조도구"를 고르는 문제로 변형될 수 있습니다. 긴 손잡이 도구, 높은 변기 좌대, 등받이가 곧고 팔걸이가 있는 높은 의자의 중요성을 항상 염두에 두세요.
작업치료 임상 실무 가이드임상 시나리오 (Clinical Scenario)
75세 여성 환자분이 후방 접근법 THA 수술 후 5일째, 작업치료 평가 및 중재를 위해 의뢰되었습니다. 평가 결과, 평소 낮은 좌식 생활 패턴에 익숙하셔서 지속적으로 무릎 높이보다 낮은 의자나 방바닥에 앉으려는 시도를 보이십니다. 하의 착용과 발 씻기 같은 일상생활활동(ADL)에서도 무의식적으로 허리를 구부리는 모습이 관찰되어 탈구 고위험군으로 판단됩니다.평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)핵심! 작업치료사는 먼저 캐나다 작업수행 측정(COPM, Canadian Occupational Performance Measure)이나 기능적 독립성 평가(FIM, Functional Independence Measure)를 통해 기본적인 ADL 수행 능력과 안전 인식 수준을 평가합니다. 중재는 적응적 접근(Adaptive Approach)을 기반으로 합니다.
1. 의자 높이 조정: 집에 있는 낮은 의자를 모두 치우거나, 단단한 쿠션을 이용해 높이를 올려 엉덩관절 굴곡 각도가 90°를 넘지 않도록 합니다.
2. 긴 손잡이 도구 훈련: 하의 착용 시 긴 손잡이 집게(Reacher)와 긴 손잡이 신발 주걱(Long-Handled Shoe Horn)을 사용하여 허리 굽힘 없이 옷 입기를 반복 연습합니다.
3. 변기 사용 훈련:3-in-1 bedside commode를 높이 조절하여 변기로 사용하거나, 기존 변기에 높이 연장 좌대(Raised Toilet Seat)를 설치하여 앉고 서기를 안전하게 수행하도록 훈련합니다.
4. 반복적 교육 및 인지 강화: 거울 앞에서 '90-내-내' 금지 동작을 스스로 인지하게 하고, 앉을 때마다 "수술한 다리가 내 몸의 중심선을 넘지 않도록(모음 금지)" 구두 신호(Verbal Cue)를 제공합니다.환자 안전 및 주의사항 (Precautions)
가장 중요한 것은 낙상 예방(Fall Prevention)입니다. 수술 후 통증과 근력 저하로 균형이 불안정한 상태에서 탈구 방지에만 집중하다 낙상할 위험이 높아요. 집 환경 평가를 통해 걸려 넘어질 수 있는 러그나 전선을 제거하고, 야간 이동 경로에 충분한 조명을 확보하도록 합니다. 또한, 장시간 앉아 있으면 엉덩관절 굴곡 상태가 지속되므로 30~40분마다 일어나 짧게 걷거나 서서 휴식하도록 교육합니다.
복약지도 프로토콜
환자와 보호자에게 다음 사항을 반드시 교육하세요.
* "90-내-내" 규칙: 절대 허리를 90° 이상 구부리지 않고, 무릎을 모으거나(모음) 다리를 안쪽으로 돌리지(안쪽돌림) 않도록 합니다.
* 보조도구 사용의 생활화: 집 안에서도 반드시 긴 손잡이 집게를 사용하여 물건을 줍도록 하고, 의자에서 일어날 때는 팔걸이를 먼저 짚는 습관을 들입니다.
* 통증 신호 인지: 사타구니나 볼기 쪽에 갑작스러운 날카로운 통증과 함께 다리 모양이 변형되거나 움직임이 어려워지면 즉시 움직이지 말고 도움을 요청하도록 합니다 (탈구 의심 징후).
선배 작업치료사의 한마디
"THA 환자분들, 특히 오랜 기간 좌식 생활에 익숙하신 어르신들은 무의식적으로 방바닥에 '털썩' 앉거나 다리를 꼬는 습관이 있어 매우 위험해요. 단순히 '하지 마세요'라고 말씀드리는 것이 아니라, '이제부터는 식사도 식탁에서, TV도 소파에서'라고 구체적인 대체 행동을 제시해 주세요. 환자분이 평생 해오던 생활 방식을 바꾸는 것은 정말 어려운 일이에요.안전한 작업 수행(Occupational Performance)을 위해 환경을 수정하고 보조도구를 충분히 연습시켜, 새로운 루틴이 몸에 밸 수 있도록 다정하고 끈기 있게 도와드리는 것이 우리의 역할입니다!"
엉덩관절 전치환술 (THA, Total Hip Arthroplasty) — 손상된 엉덩관절을 제거하고 인공 관절(비구컵과 넙다리뼈머리)로 대체하는 수술로, 주로 골관절염이나 넙다리뼈 목 골절 시 시행합니다.
후방 접근법 (Posterior Approach) — 볼기 뒤쪽 근육과 관절주머니을 절개하고 인공관절을 삽입하는 수술법으로, 수술 후 엉덩관절 굴곡·모음·안쪽돌림 시 후방 탈구 위험이 높습니다.
탈구 — 인공 관절의 넙다리뼈머리가 비구컵에서 빠지는 응급 합병증으로, 극심한 통증과 다리 길이 변화, 움직임 제한을 유발하며 즉각적인 정복이 필요합니다.
작업수행 (Occupational Performance) — 개인이 자신의 환경과 맥락 안에서 의미 있는 일상생활 활동(작업)을 실제로 선택하고 조직화하여 수행해내는 역동적인 과정을 의미합니다.
긴 손잡이 도구 (Long-Handled Devices) — 긴 손잡이 집게(Reacher)나 신발 주걱처럼 손잡이가 길어 허리를 굽히지 않고도 바닥의 물건을 줍거나 옷을 입을 수 있게 도와주는 보조도구로, THA 환자의 ADL에 필수적입니다.