핵심 해설
이 문제는
중증/극중증 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)의 급성 악화 시 약물 치료 전략을 묻는 임상적 판단 문제예요. 환자는 이미 고용량 메살라민(Mesalamine)을 투여 중이지만, 전신 염증 징후(발열, WBC 증가, CRP 상승)와 심한 대장 점막 손상(광범위 궤양, 점막 궤사)이 나타나
중증 활동성 질환으로 진행되었음을 보여줍니다. 특히
핵심! "독성거대결장증(Toxic megacolon) 위험 징후"라는 표현은 응급 상황에 가까운 매우 심각한 상태를 의미하며, 빠르고 강력한 전신적 항염증 치료가 필수적입니다.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답은
⑤ 프레드니솔론(Prednisolone) 1-2mg/kg/day 정맥주사 고용량 투여입니다. 중증/극중증 궤양성 대장염의 급성 악화에 대한 1차 치료는
정맥용 고용량 스테로이드(Intravenous high-dose corticosteroids)입니다. 프레드니솔론은 강력한 전신적 항염증 및 면역억제 효과를 통해 빠르게 염증을 통제하고, 장 천공이나 독성거대결장증과 같은 생명을 위협하는 합병증을 예방하는 데 목적이 있어요. 이 용량(1-2mg/kg/day)은 국제 치료 가이드라인에서 중증 UC의 표준 초기 치료로 권장됩니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
①
혼동 주의! 메트로니다졸(Metronidazole) 정맥주사: 메트로니다졸은 항균제(Antibiotic)로,
크론병(Crohn's disease)의 누공이나 농양 감염, 또는 궤양성 대장염의 감염성 합병증이 명확히 의심될 때 보조적으로 사용될 수 있습니다. 그러나 이 사례의 주요 문제는 감염이 아닌 자가면역성 염증의 심한 악화이므로, 단독 1차 치료로는 부적절합니다.
② 아자티오프린(Azathioprine) 추가: 아자티오프린은
면역조절제(Immunomodulator)로, 스테로이드 의존성이나 불응성 궤양성 대장염의
유지 치료(Maintenance therapy)에 사용됩니다. 작용 시작까지 수주에서 수개월이 걸리기 때문에 급성 악화를 빠르게 통제하는 데는 효과가 없어요.
③ 보존적 치료만 계속하고 관찰: 환자의 상태는 이미 보존적 치료(현재의 메살라민)에 반응하지 않고 급격히 악화된 중증 단계입니다. 관찰만으로는 합병증 위험이 매우 높아 적극적인 치료 개입이 필요합니다.
④ 메살라민(Mesalamine) 용량 증량: 메살라민은
5-아미노살리실산(5-ASA) 제제로, 경증에서 중등도 궤양성 대장염의 유도 및 유지 치료에 효과적입니다. 그러나 중증/극중증으로 진행된 경우, 그 작용 강도로는 충분한 항염증 효과를 기대하기 어렵습니다. 이미 4g/day라는 고용량을 투여 중이므로, 더 증량해도 효과는 제한적일 뿐만 아니라, 용량 증가에 따른 부작용(신독성 등) 위험만 커질 수 있어요.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
스테로이드 치료에 반응하지 않는
스테로이드 불응성(Steroid-refractory) 궤양성 대장염의 경우, 다음 단계 치료로
인플릭시맙(Infliximab, TNF 억제제)이나
시클로스포린(Cyclosporine, 칼시뉴린 억제제)의 정맥주사 요법을 고려합니다. 이는 "탈출 치료(Salvage therapy)"로 불리며, 수술(대장절제술)을 피하기 위한 마지막 약물 치료 옵션이에요.
개념 정리
궤양성 대장염 치료의 단계적 접근(Step-up approach):
1.
경증~중등도: 경구/국소 5-ASA 제제 (메살라민) → 반응 없으면 경구 스테로이드 추가.
2.
중증~극중증 (급성 악화):
핵심! 정맥 고용량 스테로이드 (프레드니솔론 등).
3.
스테로이드 불응성: 생물학제제(TNF 억제제) 또는 시클로스포린 정맥주사.
4.
난치성/합병증: 수술(대장절제술) 고려.
한눈에 비교!
| 약물/접근법 | 역할/목적 | 작용 속도 | 주요 사용 시기 |
|---|
| 메살라민 (5-ASA) | 점막 국소 항염증, 유지 치료 | 느림 (수일~수주) | 경증~중등도 UC의 1차 치료 |
| 정맥 고용량 스테로이드 | 강력한 전신 항염증, 급성 악화 통제 | 빠름 (수시간~수일) | 중증~극중증 UC 급성기 |
| 아자티오프린 | 면역조절, 스테로이드 감량 보조 | 매우 느림 (수주~수개월) | 스테로이드 의존성 UC의 유지 치료 |
| 인플릭시맙 (항-TNF) | 생물학적 제제, 난치성 질환 치료 | 중간 (수일~수주) | 스테로이드/면역조절제 불응성 UC |
약리기전 포인트
-
스테로이드 (프레드니솔론): 세포 내 글루코코르티코이드 수용체(GR)에 결합 → 핵 내로 이동 →
염증성 유전자(NF-κB 등)의 전사 억제 → 다양한 사이토카인(IL-1, IL-6, TNF-α) 생산 감소 → 강력한 항염증/면역억제.
-
5-ASA (메살라민): 대장 점막에서 국소적으로
프로스타글란딘 및 류코트리엔 합성 억제, 산소 유리기 제거 → 비교적 약한 점막 수준의 항염증.
암기 팁
"
중증 UC 악화? 스테로이드 IV로 빠르게 진정!"
5-ASA는 '평화 유지군', 스테로이드는 '긴급 소방대'라고 생각하세요. 불이 크게 난 상황(중증 악화)에는 소방대(스테로이드 정맥주사)가 필요해요.
국시 빈출 포인트
궤양성 대장염의 중증도 평가 기준(트루럽브라드 지수 등)과 그에 따른 치료 선택은 단골 출제 주제입니다.
혈변 횟수 ≥6회/일, 심한 복통, 발열, 빈맥, Hb 30 mm/hr 등이 중증의 지표라는 점을 기억하세요.
기출 변형 주의!
"프레드니솔론 정맥주사 후 3-5일 내에 반응이 없을 때 다음으로 시도할 치료는?" → 정답:
인플릭시맙 또는
시클로스포린 정맥주사. "스테로이드 불응성" 정의를 묻는 문제로도 연결될 수 있어요.