핵심 정리 간호기록의 오류는 원래 기록이 읽히도록 선을 긋고 오기 표시와 함께 날짜와 서명을 남겨 수정한다. 정답은 ④ 잘못 기록한 부분에 선을 긋고 "오기"라고 적은 후 날짜와 서명한다.
1. 원리와 배경 간호기록은 법적 효력이 있는 문서여서 무엇이 언제 어떻게 바뀌었는지가 남아야 한다. 원래 기록을 지우거나 덮어 쓰면 수정 이유를 알 수 없고 기록을 고쳤다는 의심을 받을 수 있다. 그래서 잘못 쓴 부분은 읽을 수 있게 한 줄로 긋고, 가까이에 오기 표시를 한 뒤 올바른 내용과 날짜, 서명을 남긴다. 전자기록에서도 수정 이력이 남도록 하는 것이 같은 원칙이다.
2. 정답 ④ 선을 긋고 오기 표시 후 날짜와 서명 원 기록이 보이도록 선을 긋고 수정자와 수정 시점을 서명과 날짜로 남기는 방법이다. 이 방식이라야 원래 내용과 수정 내용이 모두 확인되어 기록의 신뢰성이 유지된다.
3. 선지별 분석 ① 잘못 쓴 곳 옆에 작게 정정 내용을 덧붙이면 어느 부분이 틀렸는지, 누가 언제 고쳤는지가 분명하지 않다. ② 펜으로 덮어 쓰면 원래 내용을 읽을 수 없어 기록을 감춘 것처럼 보인다. ③ 지우개나 수정액으로 지우면 원 기록이 사라져 수정 흔적을 확인할 수 없다. ⑤ 새 기록지에 다시 쓰고 기존 기록지를 폐기하면 법적 문서를 없애는 것이 된다. 의무기록은 보존해야 한다.
4. 기억 포인트 긋고, 오기, 날짜, 서명 지우거나 가리지 않고 원래 글씨가 보이게 남긴다.
5. 실무·국시 포인트 • 기록 수정은 본인이 하며 다른 사람의 기록을 임의로 고치지 않는다. • 실수를 발견하면 곧바로 수정해 잘못된 정보가 쓰이지 않게 한다. • 전자기록은 수정 이력이 시스템에 남도록 정해진 절차로 고친다.
6. 현장에서 더 확인할 점 • 투약 기록처럼 환자 안전과 직결된 항목은 수정 사실을 담당 의료진에게도 알려야 하는 경우가 있다. • 수정한 내용에는 이유를 간단히 남기면 다른 사람이 이해하기 쉽다. • 기록을 임의로 없애거나 고치면 문제가 되므로 정해진 절차를 따른다. • 수정 전후를 모두 읽을 수 있어야 기록이 바뀐 경위를 되짚을 수 있고, 이 점이 지우거나 덮는 방법을 쓰지 않는 이유이다. • 기록 오류를 숨기지 않고 정해진 절차로 바로잡는 태도는 환자 안전과 간호사 자신을 함께 보호한다. • 오류가 환자 처치에 영향을 줄 수 있는 내용이면 수정과 별도로 책임자에게 알려 후속 조치를 받는다.
상황기록 오류 발견
간호사가 환자의 투약 시간을 잘못 적은 것을 뒤늦게 발견했다. 기록지는 이미 환자 차트에 철해져 있다.
투약 시간이 잘못 적힌 기록지가 이미 차트에 들어 있다. 간호사는 원래 기록을 없애고 싶은 마음이 들지만 정해진 절차를 따라야 한다.
• 보존: 원래 기록이 읽혀야 함• 책임: 수정자와 수정 시점이 남아야 함
간호 순서• 사정: 어느 항목이 틀렸는지 실제 투약 시간과 대조해 확인한다.• 수행: 잘못된 부분에 읽을 수 있게 한 줄을 긋고 오기를 표시한 뒤 올바른 내용과 날짜, 서명을 적는다.• 평가: 원래 기록과 수정 내용이 모두 읽히는지 확인한다.
핵심 포인트: 기록 오류는 지우지 않고 선을 긋고 오기 표시와 날짜, 서명을 남긴다.
기록 오류 수정 (Error correction) — 원 기록이 보이게 선을 긋고 오기 표시, 수정 내용, 날짜, 서명을 남기는 절차.
의무기록 (Medical record) — 진료 과정의 내용을 담은 법적 문서로 보존해야 한다.
오기 (Error entry) — 잘못 기록했음을 나타내는 표시.
기록의 법적 효력 (Legal validity of record) — 기록이 법적 증거로 쓰일 수 있는 성질.