핵심 정리 전자의무기록에서 간호기록의 요건으로 옳지 않은 것은 타인의 ID와 비밀번호를 사용하여 기록할 수 있다입니다. 기록은 반드시 본인의 인증 정보로 남겨야 기록자를 확인할 수 있습니다.
1. 전자 기록의 요건 의무기록은 환자 진료의 근거이자 법적 증거입니다. 전자의무기록은 종이 기록과 달리 접속 계정으로 작성자와 작성 시각이 자동으로 남기 때문에, 계정이 본인의 것이어야 기록의 신뢰가 유지됩니다. 기록은 사실에 근거하여 정확하고 객관적으로 쓰고, 수정할 때는 원래 내용이 지워지지 않고 수정 이력이 남도록 합니다. 또 관찰이나 수행 직후 가능한 한 빨리 기록해야 기억에 의존한 오류를 줄일 수 있습니다. 환자 정보는 업무상 필요한 사람만 볼 수 있도록 접근 권한을 관리합니다.
2. 정답 ① 타인 계정으로 기록하는 행위 정답 ① 타인의 ID와 비밀번호를 사용하여 기록할 수 있다는 기록자 식별이라는 원칙을 무너뜨립니다. 실제 기록자와 기록에 남은 이름이 달라지므로 책임 소재가 흐려지고, 위조·변조 문제로 번질 수 있습니다. 비밀번호는 타인에게 알려 주지 않고, 자리를 떠날 때는 로그아웃합니다.
3. 선지별 분석 ② 기록은 관찰한 사실을 정확하고 객관적으로 적는 것이 원칙이므로 옳은 설명입니다. 추측이나 감정 표현은 피하고 관찰 가능한 내용을 적습니다. ③ 수정 이력을 남기면 누가 언제 무엇을 바꿨는지 추적할 수 있어 기록의 무결성이 지켜집니다. 옳은 설명입니다. ④ 수행이나 관찰 직후 가능한 한 빨리 기록하는 것은 시의성 원칙입니다. 옳은 설명이며, 활력징후를 다음 날 한꺼번에 입력하는 것은 이 원칙에 어긋나는 행동입니다. ⑤ 접근 권한 관리는 환자 정보 보호를 위한 기본 조치입니다. 업무에 필요한 범위에서만 열람하도록 하므로 옳은 설명입니다.
4. 기억 포인트 본인 계정, 정확·객관, 수정 이력, 즉시 기록, 접근 관리 다섯 가지가 전자 간호기록의 기본 요건이고, 이 틀을 벗어난 기록은 신뢰할 수 없으며 법적 문제로 이어질 수 있습니다.
5. 실무·국시 포인트 • 바빠서 기록이 밀릴 때도 실제 수행·관찰 시각과 기록 시각을 구분해 사실대로 남기며 시각을 거짓으로 맞추지 않습니다. • 잘못 입력한 내용은 삭제하지 않고 시스템의 수정 기능으로 고칩니다. • 동료의 로그인 화면이 열려 있더라도 로그아웃한 뒤 본인 계정으로 다시 접속해 기록합니다.
상황당직 중 기록 지연
당직 간호사 A는 여러 환자를 돌보느라 한 환자의 활력징후를 측정하고도 바로 입력하지 못했고, 다음 날 아침에 한꺼번에 입력하려 하고 있습니다. 옆에는 로그인된 동료의 컴퓨터가 있습니다.
간호 순서• 사정: 측정 시각과 수치를 확인하고, 기록이 얼마나 지연되었는지 파악합니다.• 수행: 동료의 계정을 쓰지 않고 본인 계정으로 접속하여 사실대로 입력하며, 측정 시각과 입력 시각을 구분하여 남기고 지연 사유가 필요하면 기재합니다.• 평가: 입력한 내용이 측정 값과 일치하는지 확인하고, 이후에는 수행 직후 기록하도록 업무 방식을 조정합니다.
핵심 포인트: 기록은 본인 계정으로, 가능한 한 빨리, 사실대로 남긴다.
전자의무기록 (Electronic medical record) — 진료 정보를 전자적으로 생성·저장·관리하는 기록으로 작성자와 시각이 이력으로 남습니다.
무결성 (Integrity) — 기록이 임의로 바뀌거나 사라지지 않고 수정 내역이 추적되어 원래 내용이 보존되는 성질입니다.
접근 권한 (Access control) — 업무상 필요한 사람만 환자 정보를 열람·수정할 수 있도록 제한하는 보안 조치입니다.
시의성 (Timeliness) — 관찰이나 수행 직후 가능한 한 빨리 기록하는 원칙입니다.