28세 여성이 교통사고로 인한 둔상으로 응급실에 도착하였다. 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분이다. 흉부 X선에서 좌측 늑골 5~9번의 다발성 골절과 함께 좌측 흉막강 내에 공기-액체 수평면이 관찰되었다. 이 환자에게서 예상되는 가장 시급한 합병증은?
1늑간 신경 손상
2연가장 골절
3긴장성 기흉
4심장 압전
5혈흉✓ 정답
해설
흉막강 내 공기-액체 수평면은 혈기흉을 시사한다. 저혈압과 빈맥 등의 저혈량성 쇼크 징후와 함께 나타났으므로, 활발한 출혈을 동반한 혈흉이 가장 시급한 합병증이다. 즉시 흉부 배액관 삽입 및 수액 공급이 필요하다.
핵심 정리 이 문제는 흉부 둔상 후 저혈압·빈맥과 함께 흉막강 내 공기-액체 수평면이 보이는 환자에게서 가장 시급한 합병증을 묻는다. 결론은 혈흉(혈기흉에 동반된 출혈)이 가장 시급하다는 것이다. 보기 ②의 '연가장 골절'은 '연가양 흉곽'을 뜻하는 것으로 보이는 오타이며, 인정된 표기가 아니다.
1. 원리와 배경 흉막강에서 공기-액체 수평면은 공기와 액체(대개 혈액)가 함께 차 있다는 뜻이며, 외상 후라면 혈기흉을 의미한다. 늑골 여러 개가 부러지면 늑간동맥이나 폐 실질이 손상되어 출혈이 생기고, 흉막강에 혈액이 쌓이면 폐가 눌리고 순환혈액량이 줄어든다. 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/분은 혈액량이 줄어든 쇼크 방향의 소견이며, 호흡수 28회/분은 호흡 부담을 보여 준다. 따라서 호흡과 순환을 동시에 위협하는 출혈이 이 환자에서 가장 시급하다.
공기-액체 수평면은 환자가 앉아 있거나 상체를 세운 상태에서 찍은 X선에서 뚜렷하다. 누운 자세에서는 액체가 폐 뒤쪽으로 퍼져 수평면이 잘 보이지 않을 수 있다. 혈흉은 양이 많으면 한쪽 흉곽에 큰 부피의 혈액이 고일 수 있어 환자가 호흡곤란과 쇼크를 동시에 보인다. 초기 배액량이 많거나 시간당 배액이 지속되면 수술적 지혈이 필요할 수 있으므로 배액량의 추적이 중요하다. 한편 긴장성 기흉과 혈흉은 둘 다 저혈압을 일으킬 수 있어 감별이 필요한데, 긴장성 기흉은 임상 진단이며 호흡음 소실, 기관 편위, 목정맥 팽대가 근거가 된다. 이 문제의 지문에는 그런 단서가 없다.
3. 선지별 분석 ① 늑간 신경 손상: 통증과 감각 변화를 일으킬 수 있으나 혈압과 맥박의 이상, 흉막강 액체로 설명되지 않고 생명을 위협하는 정도도 아니다. ② 연가장 골절: 오타로 보이며, 연가양 흉곽(여러 늑골이 두 곳 이상 부러져 흉벽이 이상 호흡을 하는 상태)을 뜻한다고 가정해도 지문의 공기-액체 수평면과 저혈압을 설명하지 못한다. ③ 긴장성 기흉: 중요한 응급이지만, 이 문제의 단서는 공기뿐 아니라 액체가 있다는 점과 쇼크 징후이다. 지문에 기관 편위나 목정맥 팽대 같은 단서가 주어지지 않았다. ④ 심장 압전: 저혈압을 일으킬 수 있으나 단서는 심낭 내 혈액이다. 지문은 흉막강 안의 공기-액체 수평면을 말하고 있다.
4. 기억 포인트 공기-액체 수평면 + 저혈압·빈맥 = 혈기흉, 혈흉이 시급.
5. 실무·국시 포인트 • 흉부 외상 후 쇼크 징후가 있으면 굵은 정맥로 두 곳 확보와 수액·혈액 준비를 서두른다. • 흉부 배액관 삽입 후 첫 배액량과 시간당 배액량을 기록하고 많은 양이 계속 나오면 즉시 보고한다. • 변형 문제: 연가양 흉곽의 이상 호흡 양상, 폐좌상의 시기별 악화, 긴장성 기흉의 즉각적 감압을 비교하는 문제가 나온다.