이 산모에게서 확인된 증상에 기반한 간호사의 우선적인 계획은?

고혈압, 단백뇨, 부종은 중증 전자간증의 3대 증상이다. 이는 모체와 태아에게 위험할 수 있는 응급 상황으로, 즉시 의사에게 보고하고 입원 평가 및 처치를 위한 준비가 우선되어야 한다.

간호학 핵심 해설 이 문제는 중증 전자간증(Severe Preeclampsia)이 의심되는 산모의 증상을 사정하고, 이에 대한 간호사의 우선순위 간호 중재(Priority Nursing Intervention)를 결정하는 능력을 평가하고 있어요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 산모의 혈압 150/95mmHg, 단백뇨(Proteinuria) 2+, 심한 하지 부종은 핵심! 중증 전자간증의 고전적인 3대 증상입니다. 전자간증은 임신 20주 이후에 새롭게 발생하는 고혈압과 단백뇨를 특징으로 하는 질환으로, 그 기저에는 태반의 혈관 수축과 내피 세포 기능 장애가 있어요. 중증으로 진행되면 자간증(Eclampsia)(경련 발생)이나 HELLP 증후군(용혈, 간효소 상승, 혈소판 감소)으로 악화되어 모체와 태아 모두에게 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이 됩니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ④번 "즉시 입원을 준비하고 의사에게 보고한다."입니다. 그 이유는: 1. 응급성과 안전 우선: 중증 전자간증은 빠르게 악화될 수 있는 응급 상태입니다. 간호사의 첫 번째 책임은 환자의 안전을 확보하는 것이며, 이를 위해서는 즉시 의료진(주치의)에게 중요한 임상 소견을 보고하고 전문적 평가와 처치가 가능한 병원 환경으로 이송하는 것이 최우선입니다. 2. 모체-태아 감시(Maternal-Fetal Monitoring) 필요: 입원은 지속적인 혈압 모니터링, 단백뇨 정량 검사, 태아 안녕 평가(Non-stress test), 그리고 간 기능, 신장 기능, 혈소판 수치 등을 포함한 전반적인 모체 상태 감시를 가능하게 합니다. 3. 진통제(Magnesium sulfate) 투여 가능성: 중증 전자간증의 표준 치료는 자간증 예방을 위한 황산마그네슘 정주입니다. 이는 반드시 병원에서 감시 하에 투여해야 하는 약물이에요. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 침상 안정을 유지하도록 교육한다: 침상 안정은 경증 전자간증 관리의 일환이지만, 이 사례처럼 중증 증상이 있는 경우 집에서의 침상 안정만으로는 불충분하며, 입원 감시가 선행되어야 해요. ② 이뇨제 투여에 대한 동의를 받는다: 혼동 주의! 전자간증에서의 부종은 혈관 내 혈액량이 부족한 상태(상대적 저혈량)에서 발생하는 경우가 많습니다. 이뇨제 투여는 혈액량을 더 감소시켜 태반 관류를 악화시킬 수 있어 일반적으로 사용되지 않아요. ③ 저염식이에 대한 상세한 교육을 제공한다: 식이 교육은 중요하지만, 응급 상황에서는 생명을 위협하는 상태를 먼저 해결하는 것이 우선입니다. 교육은 안정화된 후에 제공할 수 있는 중재에요. ⑤ 1주일 후 재검사를 예약한다: 중증 전자간증은 수시간에서 수일 내에 급격히 악화될 수 있어, 1주일을 기다리는 것은 매우 위험한 지연 행동입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 전자간증과 자간증은 구분해야 합니다. 자간증은 전자간증에 경련이 동반된 상태로, 가장 심각한 합병증이에요. 또한 HELLP 증후군은 전자간증의 한 변형으로, 간 기능 이상과 출혈 위험이 높아 집중 치료가 필요합니다.
개념 정리

구분	중증 전자간증 진단 기준 (일부)
혈압	수축기 ≥160mmHg 또는 이완기 ≥110mmHg (이 사례는 150/95로 경계)
단백뇨	24시간 요 단백 ≥5g 또는 랜덤 요 검사 3+ 이상
다른 장기 장애	두통/시야 장애, 상복부 통증, 폐부종, 혈소판 감소, 간효소 상승 등

한눈에 비교!

경증 전자간증	중증 전자간증
외래 관리 가능성 있음	즉시 입원 필요
주기적 모니터링	지속적 집중 감시
침상 안정, 식이 조절	황산마그네슘 정주, 분만 유도 고려

병태생리 포인트 전자간증의 핵심은 태반의 비정상적인 혈관 재형성으로 인한 전신성 혈관 수축과 내피 손상입니다. 이로 인해 고혈압, 단백뇨(신장 사구체 손상), 부종(혈관 투과성 증가 및 저알부민혈증), 그리고 태반 기능 부전이 발생해요.
암기 팁 "고(혈압), 단(백뇨), 부(종)" 이 세 가지가 함께 보이면 전자간증 레드카드! "의사 보고, 입원 준비"가 먼저다.
국시 빈출 포인트 중증 전자간증 산모의 우선순위 간호 중재는 항상 "안전 확보 → 의사 보고 → 입원/감시"의 흐름으로 출제됩니다. 또한, 황산마그네슘 투여 시 간호사의 감시 책임(심호흡, 반사, 요량)도 단골 문제예요.
기출 변형 주의! "황산마그네슘을 정주하고 있는 중증 전자간증 산모에서 간호사가 가장 먼저 확인해야 할 것은?" → 정답은 "무릎건반 반사(Patellar reflex)" 또는 "호흡수" (마그네슘 중독 증상 감시).

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "산부인과 외래에서 36주 임신한 김모씨가 다리가 너무 붓고 시야가 좀 흐리다고 호소합니다. 활력징후 측정 시 혈압이 150/95로 높고, 간호사가 빠른 요검사 스틱을 통해 단백뇨 2+를 확인했습니다." 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): 즉시 혈압을 재확인하고, 두통, 상복부 통증, 시야 장애 등 다른 중증 증상 유무를 추가로 사정합니다. 환자를 편안한 자세로 눕히고 불안을 진정시킵니다. 2. 우선순위 설정(Priority) & 보고: 핵심! 이 정보를 즉시 주치의 또는 담당 의사에게 보고합니다. "의사님, 외래 환자 김모씨(36주) 혈압 150/95, 단백뇨 2+, 심한 부종과 시야 흐림 호소합니다. 중증 전자간증 의심됩니다."라고 명확히 전달하세요. 3. 간호 수행(Implementation): 의사의 지시에 따라 입원 준비를 합니다. 병실로의 이동을 돕고, 입원 수속을 안내합니다. 의사가 입원 명령을 내리기 전까지는 환자를 외래 대기실에 두지 말고, 조용한 진찰실이나 관찰실에서 모니터링하세요. 4. 평가(Evaluation): 입원 후에는 처방된 간호(황산마그네슘 정주, 활력징후 감시, 신경학적 사정, 요량 측정)를 수행하고 태아 심음 모니터링을 시작합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) - 응급 약물(황산마그네슘, 히달라진(Hydralazine) 등)에 대한 지식과 부작용 감시법을 숙지하세요. - 자간증 경련이 발생하면 환자 안전(낙상, 손상 예방)을 최우선하고, 기도 유지에 주의하며 즉시 응급조치를 시작하세요. - 모든 과정을 간호 기록(Nursing Documentation)에 정확하고 시기적으로 기록하세요.
간호 프로토콜 중증 전자간증 의심 환자 외래 대응 프로토콜 1. 고혈압+단백뇨 확인 → 2. 즉시 의사 보고 → 3. 환자 안정 및 감시 → 4. 의사 지시에 따른 입원 조치 → 5. 병실로 인수인계 및 정보 공유
선배 간호사의 한마디 "산모와 태아의 생명이 걸린 상황이에요. 외래에서 이런 '레드플래그'를 발견했다면, 주저하지 말고 바로 행동하세요. 보고는 책임 전환이 아니라, 환자 안전을 위한 팀워크의 첫걸음입니다. 국시에도, 현장에도 '우선순위 판단력'은 가장 중요한 간호 역량이랍니다!"