看護学のコア解説
この問題は、
複数の慢性疾患を持つ患者 (Patient with multiple chronic conditions)の
看護優先順位 (Nursing priority)と、
メトホルミン (Metformin)の重要な禁忌について問うています。患者の病歴と現在の症状から、
ここがポイント！ 腎機能低下のリスクが高く、メトホルミン投与により致死的な乳酸アシドーシス (Lactic acidosis)を起こす危険性がある状況です。
重要概念の分析 (Key Concept)
1.
メトホルミンと乳酸アシドーシス: メトホルミンは2型糖尿病の第一選択薬ですが、
腎排泄型の薬剤 (Renally excreted drug)です。腎機能が低下すると薬剤が体内に蓄積し、
嫌気性解糖 (Anaerobic glycolysis)を促進して乳酸産生を増加させます。肝硬変があると乳酸の代謝（糖新生）も低下するため、
腎機能障害と肝機能障害が重なると乳酸アシドーシスのリスクが劇的に上昇します。
2.
患者の病態生理学的アセスメント:
*
肝硬変 (Liver cirrhosis): 肝機能低下により、乳酸の代謝・クリアランスが障害されています。
* 両下肢の
3+の圧痕性浮腫 (3+ pitting edema)と
酸素飽和度88% (O2 saturation 88%): これらは
体液過剰 (Fluid overload)と
右心不全 (Right-sided heart failure)または肝硬変に伴う
門脈圧亢進症 (Portal hypertension)を示唆し、
腎臓への血流（腎灌流）にも影響を与え、腎機能を悪化させる可能性があります。
*
起座呼吸 (Orthopnea)（横になると呼吸困難）: 体液過剰による肺うっ血の可能性を示しています。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢②「メトホルミンを保留し、医療提供者に通知する」が正解です。その根拠は以下の通りです。
1.
患者の安全が最優先: 看護師の第一の責務は患者の安全を守ることです。この患者はメトホルミン投与の絶対的・相対的禁忌状態（腎機能低下リスク＋肝機能障害）にあります。投与を続けることは生命を脅かす合併症のリスクを高めます。
2.
根拠に基づいた看護判断 (EBN): メトホルミンの添付文書やガイドラインでは、
混同注意！ 血清クレアチニン値が明確でなくても、浮腫や肝硬変などの臨床所見から腎機能や肝機能の低下が疑われる場合、投与を中止し医師に相談することが推奨されています。看護師は「医師の指示通りに与薬する」だけでなく、患者の状態変化に基づいて「安全に与薬できるか」を判断する必要があります。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
*
① 血糖管理のためのメトホルミン投与: 血糖管理は重要ですが、
緊急性と重症度の観点から、乳酸アシドーシスという致死的リスクを回避することが最優先です。この選択は「患者の安全」という看護の基本原則を無視しています。
*
③ 体液過剰を軽減するためのフロセミド増量: 浮腫と呼吸困難から利尿薬の必要性は考えられますが、
混同注意！ 看護師が独断で薬剤の用量を変更することは絶対にできません。また、利尿薬の投与には腎機能の評価が必須です。まずは医師に状態を報告し、指示を仰ぐべきです。
*
④ 腎機能改善のための水分摂取増加: 浮腫（体液過剰）のある患者に水分摂取を促すことは、病態を悪化させる可能性があります。肝硬変や心不全では、むしろ
水分制限 (Fluid restriction)が管理の基本となることが多いです。
関連概念の整理 (Related Concepts)
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乳酸アシドーシスの症状: 悪心・嘔吐、腹痛、過呼吸（クスマウル呼吸）、意識レベルの低下、低血圧など。急激な経過をたどることがあります。
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メトホルミンのその他の注意点: 造影剤を使用する検査前後も、一時的に中止する必要があります（造影剤腎症のリスク）。
概念のまとめ
| 概念 | 要点 |
|---|
| 看護優先順位 | 患者の安全（致死的リスクの回避）> 疾患管理。ABC（気道・呼吸・循環）の次に、薬剤の安全性を評価。 |
| メトホルミンの禁忌 | 腎機能障害（eGFR目安: 30 mL/min/1.73m²未満で禁忌）、肝機能障害、脱水、アルコール多飲、重篤な感染症。 |
| 肝硬変患者の看護 | 腹水・浮腫（Na制限）、肝性脳症（蛋白制限・便通管理）、食道静脈瘤出血リスク、易感染性に注意。 |
一目で比較！
| 状況 | 看護師のアクション | 理由 |
|---|
| メトホルミン服用中に急性下痢・嘔吐 | 薬を保留し、医師に報告。 | 脱水による腎前性腎不全と乳酸アシドーシスのリスク上昇。 |
| メトホルミン服用中に造影CT予定 | 前もって医師/薬剤師に確認。通常は検査前後で中止。 | 造影剤腎症による急性腎障害のリスク。 |
| 血糖値が高いが腎機能低下 | メトホルミンは禁忌。インスリン療法など他の選択肢を医師と検討。 | 乳酸アシドーシスのリスクが血糖コントロールの利益を上回る。 |
解剖生理と薬理のポイント
*
メトホルミンの作用機序: 肝臓での糖新生を抑制し、末梢組織（筋肉）のインスリン感受性を高め、グルコース取り込みを促進。腎臓から未変化体で排泄。
*
乳酸アシドーシスのメカニズム: 1) メトホルミンがミトコンドリアの呼吸鎖を抑制 → 嫌気性解糖優位 → 乳酸産生増加。 2) 腎機能低下による薬物蓄積。 3) 肝機能低下による乳酸代謝（糖新生）障害。
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肝硬変と腎機能: 肝腎連関（Hepatorenal syndrome）。肝機能が高度に低下すると、腎血管が収縮し、腎血流が減少して腎機能が悪化する。
暗記のコツとゴロ合わせ
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メトホルミン禁忌のゴロ: 「
肝腎（カンジン）なこと」 →
肝機能障害と
腎機能障害ではメトホルミンは慎重に/禁忌！
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優先順位の考え方: 「
死なせないケアが最優先」。呼吸苦（O2飽和度低下）や致死的な副作用リスク（乳酸アシドーシス）は、血糖値の管理よりも優先度が高い。
国試頻出ポイント
* メトホルミンと乳酸アシドーシスの組み合わせは
超頻出です。
* 禁忌となる具体的な数値（血清クレアチニン、eGFR）も問われます。
*
「看護師の優先的行動」を問う問題では、常に「患者の安全を脅かす
最も緊急性の高いリスク」を特定する力が試されます。
国試出題パターンの変化に注意！
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単純知識:「メトホルミンの禁忌は？」→ 腎機能障害、肝機能障害など。
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応用・判断（本例）:「この患者状況で看護師が取るべき最初の行動は？」→ 病態生理を理解し、リスクを評価した上での判断が求められる。
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複合:「メトホルミン中止後、看護師が次に重点的に観察すべき症状は？」→ 乳酸アシドーシスの症状（意識レベル、呼吸状態など）を選択させる。