A nurse is caring for a client with acute pancreatitis. Which assessment finding requires the nurse's immediate attention?

Heart rate of 110 bpm with left shoulder pain and restlessness may indicate severe complications of acute pancreatitis such as pancreatic necrosis, infection, or systemic inflammatory response syndrome (SIRS) requiring immediate intervention. Other findings are less urgent in this context.

看護学のコア解説 この問題は、急性膵炎 (Acute pancreatitis)の患者において、最も緊急性の高い合併症の兆候を見極める能力を問うています。急性膵炎は、膵臓の自己消化により引き起こされる重篤な炎症性疾患です。その経過中に発生する全身性炎症反応症候群 (SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome)や多臓器不全 (Multiple organ failure)は、生命を脅かす危険な状態です。 重要概念の分析 (Key Concept) ここがポイント！ 急性膵炎の患者をアセスメントする際、看護師は「炎症の局所化から全身化への移行」を常に警戒する必要があります。膵臓の炎症がコントロールできずに重症化すると、炎症性サイトカインが全身に放出され、SIRSを引き起こします。これが進行すると、急性呼吸促迫症候群 (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome)、急性腎障害 (AKI: Acute Kidney Injury)、循環不全など、多臓器不全に至ります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の①「心拍数110回/分、左肩痛、落ち着きのなさ」は、重症急性膵炎の危険な兆候を示しています。 1. 頻脈 (Tachycardia)：心拍数110回/分は、疼痛や不安だけでなく、循環血液量の減少（第三間隙への体液貯留による）や、SIRSに伴う全身の血管拡張・低血圧に対する代償反応として現れます。 2. 左肩痛 (Left shoulder pain)：これはケルン徴候 (Kehr's sign)と呼ばれる関連痛です。炎症が膵臓の後腹膜から横隔膜を刺激し、横隔神経を介して左肩に痛みが放散します。この徴候は、炎症が広範囲に及んでいる可能性を示唆します。 3. 落ち着きのなさ (Restlessness)：これは単なる不安ではなく、低酸素血症 (Hypoxemia) やショックの初期兆候である可能性が高いです。脳への酸素供給が低下すると、患者は混乱や不穏状態を示します。 これらの3つの徴候が組み合わさっていることは、患者の状態が急速に悪化し、SIRSやショックに進行している可能性が極めて高いことを示しており、ここがポイント！ 直ちに医師への報告と介入（酸素投与、輸液、モニタリングの強化など）が必要です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、急性膵炎では一般的な症状ですが、直ちに生命を脅かす状態を示すものではありません。優先順位を誤らないようにしましょう。 - ②「悪心と非血性嘔吐1回」：急性膵炎ではよくある初期症状です。疼痛管理や禁食・静脈輸液などのケアは必要ですが、単独では緊急事態を示しません。 - ③「創部痛、数値評価スケールで6/10」：術後疼痛は管理が必要ですが、適切な鎮痛薬の使用で対応可能です。全身状態悪化の直接的な兆候ではありません。 - ④「過去4時間の尿量40mL/時」：正常な尿量は約30mL/時以上とされています。40mL/時は正常範囲内であり、腎灌流が保たれていることを示唆します。もし20mL/時以下であれば、急性腎障害のリスクとして注意が必要です。 関連概念の整理 (Related Concepts) - 重症急性膵炎の診断基準：Ranson基準やAPACHE-IIスコアなどが用いられます。臓器不全（呼吸、循環、腎）や局所合併症（膵壊死、膿瘍）の有無が重要です。 - 看護の優先順位 (Priority Setting)：急性期の看護では、ABC（気道、呼吸、循環）の安定化が最優先です。疼痛管理、絶飲食(NPO)管理、輸液管理、合併症のモニタリングが中心となります。
概念のまとめ 急性膵炎の「緊急サイン」：頻脈 + 関連痛（左肩痛/背部痛） + 意識・行動の変化（不穏、混乱）。これらはSIRSやショックへの進行を示す危険信号です。
一目で比較！

観察項目	緊急性が低い所見（モニタリング継続）	緊急性が高い所見（直ちに介入・報告が必要）
循環	軽度の頻脈（疼痛による）	持続する著明な頻脈、血圧低下
疼痛	上腹部持続痛	左肩・背部への放散痛（ケルン徴候）
意識状態	疼痛による苦悶様顔貌	不穏、混乱、意識レベルの低下
呼吸	-	呼吸促迫、SpO2低下（ARDSの徴候）

解剖生理と薬理のポイント 膵臓は胃の後方、後腹膜に位置します。炎症が後腹膜腔に広がり、横隔膜を刺激することで左肩に痛みが放散します（ケルン徴候）。治療の基本は「膵臓を休めること」：絶飲食(NPO)、輸液、疼痛管理（オピオイド系鎮痛薬）。抗菌薬は感染性合併症が疑われる場合に使用されます。
暗記のコツとゴロ合わせ 急性膵炎の緊急サインは「フレケル」で覚えよう！ フ（頻脈） + レ（Restlessness/不穏） + ケル（ケルン徴候/左肩痛） = 緊急事態！
国試頻出ポイント 急性膵炎では、「重症化の兆候」と「初期看護（絶飲食・疼痛管理・輸液）」がセットで出題されます。特に「緊急性の判断」と「観察すべき優先順位」を問う問題が多いです。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「急性膵炎の症状は？」と問うのではなく、「与えられたアセスメントデータから、看護師が最初に取るべき行動は？」や「医師に報告すべき所見は？」という、臨床判断（クリニカル・ジャッジメント）を求められる形式が増えています。データを統合して解釈する力が試されます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 45歳男性、アルコール性急性膵炎で入院中。腹痛は持続しているが、鎮痛薬で幾分軽減。夜勤帯に巡回すると、患者がベッド上でそわそわして落ち着きがなく、「肩が痛い」と訴えています。バイタルサインを測定すると、心拍数112回/分、血圧98/60 mmHg、呼吸数24回/分、SpO2 96%（ルームエア）でした。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント：上記の「フレケル」サイン（頻脈、不穏、左肩痛）と軽度の低血圧を確認。これはショック前駆状態の可能性が高い。 2. 安全確保とモニタリングの強化： * 直ちに医師へ状況を報告する。 * 酸素投与を開始し（鼻カニューラ2-3L/分など）、SpO2を連続モニタリングする。 * 血圧、心拍数を継続的にモニタリングする（5-15分毎）。 * 末梢静脈路を確保し、輸液を増量する準備をする（医師の指示待ち）。 3. 患者への対応：不安にならないよう、落ち着いた声かけを行う。「今、体の状態を詳しくみさせてくださいね。すぐに対応しますから」と伝える。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 急性膵炎患者の不穏は、単なる「痛み」や「不安」と決めつけないでください。低酸素血症やショックの初期兆候である可能性を常に考慮します。 * 絶飲食(NPO)が継続されていることを確認し、水分や食物の誤摂取がないように管理します。
看護処置と与薬フロー * 疼痛管理：オピオイド系鎮痛薬（モルヒネなど）が使用されます。呼吸抑制の副作用に注意し、投与後は呼吸状態を入念に観察します。 * 輸液管理：第三間隙への体液喪失を補うため、大量の輸液が必要になります。心肺状態に負荷がかかりすぎないよう、尿量や呼吸音、頸静脈怒張の有無を観察しながらバランスをとります。
先輩看護師からの一言 「急性膵炎の患者さんは、『ただの腹痛』からあっという間に重篤な状態に進行することがあります。看護師の役割は、その『あっという間』をキャッチすること。バイタルサインの数字の変化だけでなく、患者さんの『様子』（顔色、仕草、訴え方）のわずかな変化に敏感になることが、命を救う第一歩です。国試の問題も、この『患者の全体像から危険を察知する力』を養うためのトレーニングだと思って取り組んでみてください！」