A nurse is caring for a client with acute cholecystitis who is scheduled for laparoscopic cholecystectomy. Which nursing intervention should be the priority in the immediate preoperative period?

Assessing for peritonitis is the priority as it indicates a life-threatening complication requiring immediate surgery. Other interventions are important but less urgent: pain management may mask symptoms, vital sign monitoring is routine, and breathing exercises are postoperative.

看護学のコア解説 この問題は、急性胆嚢炎 (Acute cholecystitis)の患者に対する術前看護の優先順位 (Priority setting in preoperative nursing)を問うています。緊急手術が予定されている状況では、ここがポイント！ 患者の状態が急変し、より重篤な合併症に進行していないかを常にアセスメントすることが最優先の看護介入となります。 重要概念の分析 (Key Concept) 急性胆嚢炎は、胆石などにより胆嚢管が閉塞し、胆嚢内に細菌感染を伴う炎症が起こる疾患です。主な症状は右上腹部痛（胆仙痛）、発熱、悪心・嘔吐です。問題の状況は「腹腔鏡下胆嚢摘出術 (Laparoscopic cholecystectomy)」が予定されていますが、これは通常、炎症が落ち着いた時期（待機的手術）に行われることが多いです。しかし、混同注意！ 術前の待機期間中に炎症が胆嚢壁を越えて広がり、穿孔 (Perforation)を起こすと、胆汁性腹膜炎 (Biliary peritonitis)という生命を脅かす合併症を引き起こす可能性があります。腹膜炎は敗血症や多臓器不全へと急速に進行するため、早期発見と即時の外科的介入が絶対に必要です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が③「腹膜炎の徴候をアセスメントし、すぐに外科医に通知する」である理由は、看護過程における優先順位付けの原則に基づいています。看護では、生命の危機に直結する状態 (ABC: Airway, Breathing, Circulation) や、病状の急激な悪化を防ぐための介入が最優先されます。腹膜炎は循環動態を不安定にし、敗血症性ショックを引き起こす可能性があるため、ここがポイント！ その徴候（例：腹部全体の激痛、筋性防御、反跳痛、発熱の悪化、頻脈、血圧低下など）を見逃さず、医師への迅速な報告と手術への早期移行を促すことが、術前看護における最も重要な役割です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 処方された鎮痛剤の投与：疼痛管理は患者の安楽のために重要ですが、混同注意！ 術前に強力な鎮痛剤（特にオピオイド）を投与すると、腹膜炎の重要な徴候である疼痛をマスクしてしまい、病状悪化の発見を遅らせる危険性があります。疼痛管理は必要ですが、医師の指示のもと、状態観察を妨げない方法で行うことが原則です。 ② 15分毎のバイタルサイン測定：バイタルサインの頻回モニタリングは重要ですが、これは「ルーチンの観察」であり、病状悪化の「原因に対する特定の介入」ではありません。腹膜炎のアセスメントの一環として行われるべきですが、単独では最優先の介入とは言えません。 ④ 深呼吸と咳嗽訓練の奨励：これは術後合併症予防 (Postoperative complication prevention)、特に無気肺予防のための重要な看護介入です。しかし、これは「術前」ではなく「術後」のケアとして優先度が高まります。術前に指導することは有益ですが、現在の生命の危機に直面している可能性のある患者に対しては、優先順位が低くなります。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・マーフィー徴候 (Murphy's sign)：急性胆嚢炎の診断に有用な身体所見。検査者が患者の右季肋部に指を当て、深呼吸をさせると、吸気時に痛みで呼吸が止まる。 ・腹膜炎の3主徴：①激しい腹痛 ②筋性防御（腹壁の硬直） ③反跳痛（圧迫を急に離すと痛みが増強）。発熱、悪心・嘔吐、腸蠕動音の減弱・消失を伴う。 ・術前看護の目的：患者の安全を確保し、手術に耐えられる状態に整え、合併症のリスクを最小限に抑えること。
概念のまとめ ・優先順位の原則：生命の危機 (ABC) > 苦痛の緩和 > 健康増進/予防。 ・急性胆嚢炎の合併症：胆嚢穿孔→胆汁性腹膜炎→敗血症。 ・術前看護の焦点：状態悪化の早期発見と報告。特に緊急手術待機中の患者では、合併症の徴候のアセスメントが最優先。
一目で比較！

看護介入	優先度（この状況下）	理由
腹膜炎の徴候アセスメントと報告	最優先 (High Priority)	生命を脅かす合併症の早期発見と治療開始に直結する。
鎮痛剤の投与	中優先 (Medium Priority) / 注意が必要	苦痛緩和は重要だが、症状をマスクするリスクがある。医師と連携して実施。
バイタルサイン頻回測定	中優先 (Medium Priority)	状態監視の一部だが、原因に対する介入ではない。アセスメントの手段。
術後合併症予防の指導	低優先 (Low Priority) （現時点では）	重要だが、現在の急性期の問題解決後、または術直後に焦点を当てるべき。

解剖生理と薬理のポイント ・胆嚢の役割：肝臓で作られた胆汁を濃縮・貯蔵し、脂肪の消化を助ける。 ・胆石が胆嚢管に嵌頓→胆汁うっ滞→細菌感染→胆嚢壁の炎症・浮腫・虚血→壊死・穿孔。 ・腹膜炎の病態：腹腔内に細菌や消化液が漏出→強い炎症反応→血管透過性亢進→体液が腹腔内や組織間に移動（第三間隙への移行）→循環血液量減少（循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock)）と敗血症のリスク。
暗記のコツとゴロ合わせ ・腹膜炎のサイン：「痛くて硬くて跳ね返る」（痛み、筋性防御、反跳痛）。 ・術前優先度の考え方：「今、死なせないために何をする？」と自問する。ABCや急変のサインの監視が最優先。 ・胆嚢炎の合併症：「せんこうはふくまくえん」（穿孔→腹膜炎）と連想。
国試頻出ポイント 急性胆嚢炎や急性腹症の患者に関する問題では、「合併症（特に腹膜炎）の徴候の観察と報告」が最優先の看護行動として頻出です。疼痛管理と観察のジレンマ、術前・術後ケアのタイミングの違いも合わせて問われることが多いです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「急性胆嚢炎、術前」という設定でも、 1. 観察項目を問う：「看護師が優先的に観察すべき症状は？」 2. 疼痛管理の注意点を問う：「疼痛管理で最も注意すべきことは？」 3. 患者指導を問う：「術前指導で適切なものは？」（この場合は、禁飲食や同意書の説明などが正解になる） と、問われるポイントが変わります。問題文の「priority（最優先）」というキーワードに常に注目しましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 70歳女性。胆石症の既往あり。突然の右上腹部痛と発熱で来院し、急性胆嚢炎と診断され、抗菌薬投与と絶食・安静の保存的治療が開始されました。炎症が強いため、数日経過を見てから腹腔鏡下手術が計画されています。あなたは術前病棟で受け持ち看護師になりました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント： * 腹部所見：疼痛の部位・性質・強さの変化。腹部全体に痛みが広がっていないか。触診で筋性防御や反跳痛がないか。腸蠕動音は聞こえるか。 * 全身状態：バイタルサイン（特に頻脈 (Tachycardia)、発熱 (Fever)の悪化、血圧低下 (Hypotension)）の変化。意識レベル。皮膚の色調・冷感。 * 検査データ：白血球数 (WBC)、CRPなどの炎症反応の推移。画像所見。 2. 計画と実施： * 上記のアセスメントを定期的（少なくとも1時間毎、状態により頻回に）行い、記録する。 * 腹膜炎を疑う徴候が一つでもあれば、直ちに医師に報告する。「38.5℃の発熱、心拍数120回/分、腹部全体に圧痛と筋性防御が新たに出現しました」など、具体的なデータとともに報告します。 * 医師の指示に基づき、輸液管理を行い、循環動態をサポートする。 * 疼痛管理は、医師と相談の上、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs) など、意識状態や疼痛サインをマスクしにくい薬剤を選択する場合がある。オピオイド使用時は、呼吸状態と鎮静度の観察を特に慎重に行う。 3. 評価： * 患者の状態が安定し、計画通り手術に至ることができたか。 * 合併症の早期徴候を見逃さず、適切に対応できたか。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 混同注意！ 「手術が決まっているから安心」ではなく、「手術までの間が最も危険」という認識を持つ。 * 患者や家族に、腹痛が強くなったり、お腹が張って硬くなったらすぐにナースコールするよう指導する。 * 鎮痛剤投与後は、一見落ち着いて見えても、バイタルサインや腹部所見の観察を怠らない。
看護処置と与薬フロー 急性腹症疑い患者の観察フロー 1. バイタルサイン測定（血圧、脈拍、呼吸、SpO2、体温）。 2. 腹部視診・聴診・触診（軽くから開始）。 3. 意識レベル、皮膚・爪床の色、末梢冷感の有無を確認。 4. 異常所見があれば、直ちに医師へ報告。報告時は「SBAR（状況-背景-評価-提案）」形式を心がける。 5. 医師の指示を受けて、次の処置（検査手配、輸液開始、手術準備など）に移る。
先輩看護師からの一言 「急性期の患者さんを看護する時は、『待つ』のではなく『能動的に探しに行く』姿勢が大切です。数値の変化を待つのではなく、ベッドサイドに行き、患者さんの顔色や息づかい、お腹の張りを直接確かめてください。胆嚢炎から腹膜炎への進行は、時に数時間で起こります。あなたの鋭い観察眼と迅速な報告が、患者さんの命を救う最初の一歩になります。国試で学ぶ優先順位は、まさに臨床で毎日使う『看護師の思考の道具』なのですよ！」