A nurse is caring for a patient with acute cholecystitis who is scheduled for laparoscopic cholecystectomy in the morning. Which assessment finding requires the nurse's immediate attention and intervention?

High fever with chills and worsening pain suggests complications like perforation or ascending cholangitis, requiring urgent intervention. Other options are typical pre-op findings.

看護学のコア解説 この問題は、急性胆嚢炎 (Acute cholecystitis)の術前患者において、緊急介入を要する合併症の兆候をアセスメントする能力を問うています。術前のルーチンな症状と、敗血症 (Sepsis)や胆嚢穿孔などの重篤な合併症を示唆する症状を鑑別することがポイントです。 重要概念の分析 (Key Concept) 急性胆嚢炎は、胆石などにより胆嚢管が閉塞し、胆嚢内に胆汁がうっ滞して細菌感染を起こす疾患です。術前管理の基本は、絶飲食(NPO)、輸液、抗生剤投与、疼痛管理です。しかし、炎症が進行すると、胆嚢壊疽 (Gangrenous cholecystitis)、胆嚢穿孔 (Gallbladder perforation)、上行性胆管炎 (Ascending cholangitis)といった命に関わる合併症を引き起こすリスクがあります。これらの合併症は、ここがポイント！ 全身性炎症反応症候群 (SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome)の兆候（高熱、悪寒戦慄、頻脈、呼吸促迫、白血球増加など）として現れます。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の①「体温 102.8°F (39.3°C) に悪寒戦慄、腹痛の増強」は、単なる胆嚢炎の症状を超えて、感染の全身への波及（敗血症）や胆嚢の壊疽・穿孔を示唆する重要な所見です。高熱と悪寒戦慄は細菌が血流に乗っている可能性（菌血症）を示し、腹痛の増強は炎症の悪化や腹膜炎への進展を示しています。これは、手術スケジュールを待つ前に、直ちに医師に報告し、追加の検査（血液培養、画像検査）や強力な抗生剤投与などの緊急介入が必要な状態です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、急性胆嚢炎の術前患者において「典型的」または「管理可能」な所見であり、緊急性は低いです。
② 吐き気・嘔吐：絶飲食(NPO)状態でも胃液の逆流などで起こり得ます。管理としては制吐剤の投与や胃管挿入を検討しますが、生命の危険を伴う緊急事態ではありません。
③ 右上腹部痛（疼痛強度6/10）：胆嚢炎の主症状そのものです。術前の疼痛管理（鎮痛剤）の対象であり、継続的なアセスメントは必要ですが、単独では合併症を示す所見ではありません。
④ 灰白色便・濃褐色尿：胆道閉塞による閉塞性黄疸 (Obstructive jaundice)の典型的な所見です。手術（胆嚢摘出術）そのものがこの問題を解決する治療法であり、術前の経過観察下で管理される所見です。緊急介入を要するものではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) シャルコーの三徴 (Charcot's triad)：上行性胆管炎の古典的三徴で、「発熱・悪寒」「右上腹部痛」「黄疸」です。本問の①はこの三徴に近い所見を示しています。
レイノルズの五徴 (Reynolds' pentad)：重症の上行性胆管炎（急性化膿性胆管炎）で見られ、シャルコーの三徴に「意識障害」「ショック（血圧低下）」を加えたもの。非常に予後不良の状態です。 概念のまとめ ・急性胆嚢炎の術前管理：NPO、輸液、抗生剤、鎮痛。 ・緊急介入のサイン：高熱＋悪寒戦慄＋症状悪化（敗血症、穿孔の疑い）。 ・典型的所見：右上腹部痛、吐き気・嘔吐、閉塞性黄疸（灰白色便・濃褐色尿）。 一目で比較！

所見	緊急性	示唆される病態	看護対応
高熱・悪寒・腹痛増強	高 (緊急)	胆嚢穿孔、上行性胆管炎、敗血症	直ちに医師報告、バイタル頻回測定、血液培養準備
持続する右上腹部痛	中 (経過観察)	胆嚢炎そのもの	定時の疼痛アセスメント、鎮痛剤投与
吐き気・嘔吐	低～中	炎症による胃腸症状、NPOによる不快感	制吐剤検討、口腔ケア、安楽体位
灰白色便・濃褐色尿	低 (術前管理)	閉塞性黄疸	観察継続、手術による解除を待つ

解剖生理と薬理のポイント ・胆道系：肝臓→胆管→胆嚢（胆汁貯留・濃縮）→総胆管→十二指腸。 ・胆石による胆嚢管閉塞→胆汁うっ滞→細菌（主に大腸菌）増殖→急性化膿性炎症。 ・抗生剤：胆道系に移行しやすいセフェム系（セフォタキシム等）やニューキノロン系が第一選択となることが多い。 暗記のコツとゴロ合わせ 「熱と悪寒で緊急案内」 胆嚢炎で「高熱」と「悪寒戦慄」が出たら、それは合併症（穿孔や胆管炎）のサイン。緊急で医師に「案内」（報告）が必要！ 国試頻出ポイント 「術前患者で、どの症状が最も緊急性が高いか？」という優先順位判断問題は超頻出です。基本は「生命・臓器機能の危機に直結するABC（気道、呼吸、循環）と敗血症の兆候」を最優先に選びます。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じ胆嚢炎でも、「術後の合併症（胆汁漏、創感染）のアセスメント」や、「高齢者では典型的な症状が出にくい（無熱性のことも）ため、どのような観察が必要か」という形で出題されることもあります。基本の病態生理を押さえていれば応用可能です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 夜勤帯、腹腔鏡下胆嚢摘出術予定の72歳男性患者から、「お腹の痛みがどんどん強くなって、寒気が止まらない」と訴えがありました。バイタルサインを測定すると、体温 39.5℃、心拍数 112回/分、血圧はやや低下傾向です。腹部は全体に硬く、押すと強い痛みがあります。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント：バイタルサイン（特に血圧、SpO2）を頻回に測定。意識レベル（JCSやGCS）を確認。腹部の視診・聴診・触診（筋性防御、ブルンベルグ徴候の有無）を行い、腹膜炎の兆候を評価。 2. 医師への緊急報告 (SBAR形式)：
S（状況）：「胆嚢摘出術予定のXXさんに、高熱、悪寒、腹痛増強が見られます。」
B（背景）：「72歳、急性胆嚢炎で本日手術予定でした。」
A（評価）：「体温39.5℃、心拍112回/分、血圧やや低下。腹部全体に筋性防御を認めます。敗血症または胆嚢穿孔の疑いがあります。」
R（提案）：「血液培養と緊急の腹部CT検査のオーダーをお願いできますか？また、抗生剤の増量または変更が必要か検討いただけますか？」 3. 患者の安定化：酸素投与を開始。末梢ルートを確保し、輸液を増量して循環動態をサポート。医師の指示により広域スペクトラム抗生剤を速やかに投与。 4. 準備とモニタリング：血液培養用の採血セットを準備。手術室への緊急搬送に備える。尿量を厳密に計測（敗血症性ショックによる腎機能低下のモニタリング）。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・高齢者は症状が非典型的な場合があり、「元気がない」「食欲がない」だけでも重症感染症のサインである可能性があります。 ・疼痛管理において、診断がつく前の強力な鎮痛剤投与は腹部所見をマスクする可能性があるため、医師と相談の上行います。 看護処置と与薬フロー 緊急時の抗生剤投与 1. 医師の緊急オーダーを確認（薬剤名、量、投与速度）。 2. 既存の輸液ラインが確実であることを確認。必要に応じて新たなラインを確保。 3. 薬剤のアレルギー歴を再度確認。 4. 規定の時間内（例：30分以内）に投与を完了。急速投与によるアナフィラキシー反応に注意し、投与開始後も患者を観察。 5. 投与開始時間を正確に記録。 先輩看護師からの一言 「術前の患者さんは、『明日手術だから』と安心してしまいがちですが、疾患そのものは刻一刻と変化しています。特に胆道系の感染症は、あっという間に敗血症に進展することがあります。看護師の役割は、『予定通り』を待つのではなく、患者さんの小さな変化を『これはいつもと違う』とキャッチし、先回りしてチームに知らせることです。高熱と悪寒は、体が必死に発しているSOSのサイン。そのサインを見逃さない観察力が、患者さんの命を守る最強の武器ですよ！」