A nurse is caring for a 45-year-old client with a history of hepatitis B-related cirrhosis who is admitted to the emergency department with sudden onset of vomiting bright red blood and passing black, tarry stools. The client appears pale and diaphoretic, and vital signs are: blood pressure 90/60 mmHg, heart rate 115 bpm, and respiratory rate 26/min. Which nursing action should the nurse perform first?

Establishing large-bore IV access and initiating fluid resuscitation is the priority to address hypovolemic shock from acute variceal bleeding. Other interventions like octreotide, NG tube, or endoscopy are secondary until hemodynamic stability is achieved.

看護学のコア解説 この問題は、肝硬変 (Cirrhosis)に起因する食道静脈瘤破裂 (Esophageal variceal rupture)による急性出血と低容量性ショック (Hypovolemic shock)を呈する患者に対する、優先度の高い看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。看護師国家試験の頻出パターンである「ABC（気道・呼吸・循環）の優先順位」と「ショック状態への初期対応」の理解が試されています。 重要概念の分析 (Key Concept) 患者は、B型肝炎関連の肝硬変の既往があり、鮮紅色吐血 (Hematemesis)と黒色タール便 (Melena)という消化管出血の典型的症状を示しています。肝硬変による門脈圧亢進症 (Portal hypertension) が原因で、食道静脈瘤が破裂した可能性が極めて高いです。バイタルサイン（血圧 90/60 mmHg、心拍数 115 bpm）は、循環血液量減少性ショックの初期徴候（頻脈、低血圧）を示しており、緊急対応が必要です。 正解の根拠 (Answer Rationale) ここがポイント！ 急性出血によるショック状態では、生命維持を最優先することが原則です。看護介入の優先順位は、ABCアプローチ (Airway, Breathing, Circulation)に基づきます。本症例では、気道（Airway）は開通しており（嘔吐はあるが窒息の記載なし）、呼吸（Breathing）は代償性に速くなっています（26回/分）。したがって、循環（Circulation）の安定化が最優先となります。選択肢②の「太い経路の静脈路確保と輸液蘇生の開始」は、循環血液量を補充し、臓器灌流を維持するための一次救命処置 (Primary survey)に該当します。血行動態が安定して初めて、その後の薬物投与や内視鏡的治療が安全に行えるのです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ① 処方されたオクトレオチドの静脈内投与：オクトレオチドは門脈圧を下げ、出血を抑制する重要な薬剤です。しかし、ショック状態では薬物の分布や効果が不安定になるため、まずは輸液で循環を安定させることが前提です。また、静脈路が確立されていない状態では投与できません。 ③ 胃管挿入による胃減圧：胃管挿入は胃内容物の吸引や出血部位の確認に役立ちますが、挿入刺激が嘔吐反射を誘発し、さらなる出血や静脈瘤損傷のリスクがあります。また、循環安定化よりも優先度は低い処置です。 ④ 緊急内視鏡の準備：内視鏡的止血術（EVL: Endoscopic variceal ligation）は確立された治療法ですが、血行動態が不安定な患者に施行するのは危険です。まずは蘇生処置を行い、状態を安定させてから実施します。 関連概念の整理 (Related Concepts) 肝硬変患者の急性上部消化管出血では、「蘇生→薬物療法→内視鏡的治療」という流れが標準的です。看護師は、バイタルサインの継続的モニタリング、出血量の推定（バイタルサインの変化、意識レベル、尿量）、および肝性脳症 (Hepatic encephalopathy)の徴候（羽ばたき振戦など）への観察も重要です。
概念のまとめ • 優先順位の原則：ABC（気道・呼吸・循環）＞ 出血源の特定・治療。 • 低容量性ショックの初期対応：太い経路（16-18G）の静脈路確保 × 2本、急速輸液（乳酸リンゲル液など）。 • 食道静脈瘤出血の管理：蘇生 → 薬物（オクトレオチド、バソプレシン） → 内視鏡的止血 → バルーンタンポナーデ（救命的処置）。
一目で比較！

介入	目的	優先順位と理由
静脈路確保・輸液蘇生	循環血液量補充、臓器灌流維持	最優先。生命の危機であるショックへの直接対応。
オクトレオチド投与	門脈圧低下、出血抑制	二次的。静脈路確保後、循環安定下で実施。
胃管挿入	胃内容吸引、出血評価	選択的。リスクがあるため、医師の判断と患者状態による。
緊急内視鏡準備	出血源の確認と止血	治療的。蘇生処置後の次のステップ。

解剖生理と薬理のポイント • 門脈圧亢進症の経路：肝硬変 → 肝内血管抵抗増加 → 門脈圧上昇 → 側副血行路（食道・胃静脈瘤など）形成 → 破裂・出血。 • オクトレオチドの作用：ソマトスタチン誘導体。内臓血管を収縮させ門脈血流量を減らし、門脈圧を低下させる。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位は「まずは命の水（輸液）、それから止める薬」。ショック状態では、循環を支える輸液が何よりも先です。 「ABC、CがダメならまずはGO（輸液）」と覚えましょう。
国試頻出ポイント 「吐血・下血患者でバイタルサインが不安定（頻脈・低血圧）」というシナリオは、低容量性ショックとその一次対応を問う超頻出パターンです。選択肢に薬物療法や検査準備が並んでいても、「循環の安定化」を最優先する選択肢を選ぶことが鉄則です。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「食道静脈瘤出血」でも、患者の状態によって問われ方が変わります。 • ショック状態：→ 「最初に行う看護行動は？」（本問のように輸液蘇生が正解）。 • 安定した状態：→ 「内視鏡的結紮術（EVL）後の看護で適切なのは？」（合併症である再出血や穿孔の観察が正解）。 • 予防的観点：→ 「肝硬変患者への食事指導で適切なのは？」（硬い食物・アルコール禁止が正解）。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に搬送された45歳男性。顔面蒼白、冷や汗をかいている。嘔吐物は鮮紅色、便は黒色タール状。バイタルサインは血圧90/60、脈拍115、呼吸数26。既往歴にB型肝炎による肝硬変。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価（Primary Survey）：ABCを迅速に評価。気道開通を確認（側臥位などで誤嚥防止）。酸素投与を開始（鼻カニューレまたはマスク）。 2. 循環蘇生（Circulatory Resuscitation）：最優先行動。肘静脈などに太目（16Gまたは18G）の留置針を2本以上確保。乳酸リンゲル液や生理食塩水を急速投与（ボーラス）開始。輸血液製剤（濃厚赤血球液：RCC）の準備も並行して行う。 3. 継続的モニタリング：血圧、脈拍、SpO2を継続測定。意識レベル（JCSやGCS）と尿量（カテーテル挿入）を厳密に観察し、ショックの進行度と臓器灌流を評価。 4. 二次的介入の準備と実施：医師の指示のもと、オクトレオチドなどの薬剤投与、血液検査（血算、凝固機能、肝機能）、緊急内視鏡の準備を進める。 患者の安全と注意事項 (Precautions) • 輸液蘇生時は、過剰輸液による肺水腫に注意。特に肝硬変患者はアルブミンが低く、血管内膠質浸透圧が低下しているため、輸液の種類と速度の調整が重要。 • 胃管挿入は、医師の指示と慎重な判断が必要。挿入は出血を悪化させる可能性がある。 • 肝性脳症の前駆症状（計算力低下、羽ばたき振戦）に常に注意を払う。
看護処置と与薬フロー 急性上部消化管出血における初期対応フロー 1. ABC評価 & 酸素投与 2. 太い静脈路確保（16-18G×2本） ← ここが最初の看護行動！ 3. 急速輸液開始（乳酸リンゲル液 500-1000mL ボーラス） 4. 血液型検査・交差試験、輸血準備 5. バイタルサイン・意識レベル・尿量の持続モニタリング 6. 医師指示による薬物（オクトレオチドなど）投与 7. 緊急内視鏡への移送準備
先輩看護師からの一言 「急性出血の患者さんを前にした時、看護師の役割は『治療チームの要』です。医師が到着する前でも、ABC評価と静脈路確保は看護師が主体的に行える重要なスキルです。『この患者さん、今、体の中で何が起こっているのか？』と病態生理を考えながら行動することで、パニックにならず、優先順位のついた冷静な看護が提供できます。国試でこの優先順位を学ぶことは、まさに臨床で命を救う力につながりますよ！」