A nurse is caring for a 12-year-old child with acute lymphob… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is caring for a 12-year-old child with acute lymphoblastic leukemia (ALL) who has just completed the first cycle of chemotherapy and is experiencing severe neutropenia with an absolute neutrophil count (ANC) of 200 cells/mm³. Which nursing intervention should be the highest priority?

해설
With an ANC of 200 cells/mm³, the client is at high risk for life-threatening infections, making neutropenic precautions the highest priority to prevent pathogen exposure. Other interventions (breathing exercises, fluid monitoring, antiemetics) are important but less urgent.

심화 해설

看護学のコア解説 この問題は、化学療法 (Chemotherapy)後の好中球減少症 (Neutropenia)にある小児患者に対する、優先順位の高い看護介入を問うています。核となる概念は、感染リスクのアセスメントと予防 (Infection risk assessment and prevention)です。

重要概念の分析 (Key Concept)
急性リンパ性白血病 (Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL)は、骨髄でリンパ球ががん化する疾患です。化学療法は治療の中心ですが、骨髄抑制（骨髄の造血機能が低下すること）という重大な副作用を引き起こします。特に好中球 (Neutrophil)は、細菌や真菌に対する最初の防御ラインです。
ここがポイント！ 絶対好中球数 (Absolute Neutrophil Count, ANC)は、感染リスクを評価する最も重要な指標です。基準は以下の通りです。
- 正常：1,500 cells/mm³以上
- 中等度の好中球減少：500-1,000 cells/mm³
- 重度の好中球減少：500 cells/mm³未満
- 極めて重度の好中球減少：100 cells/mm³未満
患者のANCは200 cells/mm³であり、「重度の好中球減少」に分類され、生命を脅かす感染症のリスクが極めて高い状態です。この状況では、感染予防 (Infection prevention)が最優先の看護目標となります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
正解は④「直ちに厳格な好中球減少時予防策を実施する」です。その根拠は、ABC（気道、呼吸、循環）の基本原則を拡張した、感染リスクという「致命的な合併症の予防」が最優先であるからです。好中球減少時予防策 (Neutropenic precautions)には、手洗いの徹底、マスクの着用、生花・生ものの持ち込み禁止、感染者との隔離、環境の清潔保持などが含まれ、患者を病原体から守るための包括的な介入です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
①「2時間毎に深呼吸運動を促す」：呼吸器合併症の予防は重要ですが、現時点で呼吸困難などの症状はなく、予防的介入です。感染予防という即時的で切迫したリスク管理に比べ、優先度は低くなります。
②「8時間毎にクライアントの水分摂取量と排泄量をモニタリングする」：化学療法による腎毒性や水分バランスの管理は重要ですが、定期的なモニタリングであり、緊急性が高い介入とは言えません。また、好中球減少による敗血症ショックの初期兆候としての尿量減少をモニターする意味では重要ですが、まずは感染そのものを予防することが根源的アプローチです。
③「食事前に処方された制吐薬を投与する」：化学療法に伴う悪心・嘔吐の管理はQOL向上のために重要ですが、これは症状緩和のケアであり、生命の危機に直結する感染リスク管理よりも優先度は下がります。

関連概念の整理 (Related Concepts)
- 発熱性好中球減少症 (Febrile Neutropenia)：好中球減少状態で発熱（通常38.0℃以上）が認められる場合。腫瘍内科の緊急事態であり、迅速な抗菌薬投与が必要です。
- 無菌処置 (Aseptic technique)：中心静脈カテーテル管理など、好中球減少患者への処置では特に厳格な無菌技術が要求されます。
- グラフト対宿主病 (Graft-versus-host disease, GVHD)：骨髄移植後の合併症。予防としても感染管理は極めて重要です。

임상 시나리오

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
12歳のALL患者、Aくん。第一クールの化学療法が終了し、元気がなく、少し喉が痛いと言っています。体温は37.2℃（腋窩）。血液検査結果でANC 200/mm³と判明しました。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 即時対応：ここがポイント！ まず病室に入る前後に手指衛生を徹底。Aくんと家族に好中球減少の状態と感染予防の重要性を説明し、協力を得ます。病室から生花を撤去。面会者はマスク着用、体調不良者の面会は禁止とします。
2. 継続的アセスメント：4時間毎の体温測定を厳守。発熱の定義（施設によるが、多くは38.0℃以上）を超えた場合は、直ちに医師に報告し、血液培養採取と経験的抗菌薬投与を準備します。口腔内、皮膚、肛門周囲の観察を毎日行い、感染徴候がないか確認します。
3. 患者・家族教育：手洗いの重要性、入浴の励行、歯磨きは柔らかい歯ブラシで慎重に、生もの（サラダ、刺身、ヨーグルトなど）を避ける食事指導を行います。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
- 直腸温測定、直腸坐薬の投与は混同注意！ 禁忌です。腸管内細菌による菌血症のリスクがあります。
- 中心静脈カテーテル（CVカテーテル）のドレッシング交換は、厳格な無菌処置で行います。
- 他の選択肢のケアも重要です。②のI/O管理は、抗がん剤の腎毒性（シスプラチンなど）や敗血症による腎灌流低下の早期発見に役立ちます。③の制吐薬は、嘔吐による脱水や電解質異常、QOL低下を防ぎます。①の深呼吸運動は、無気肺や肺炎の予防に有効です。これらは、最優先の感染予防策を実施した上で、計画的な看護ケアとして組み込んでいきます。

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