A nurse is caring for a 6-year-old child with spastic cerebral palsy who has been admitted for management of increased muscle tone and contractures. Which nursing intervention should be the priority to prevent further complications?

Regular range-of-motion exercises and proper positioning are priority to prevent contractures and maintain joint mobility in spastic cerebral palsy. Other options (encouraging ambulation, high-calorie supplements, restricting activity) are inappropriate as they may increase fall risk, are not priority, or cause muscle weakness.

看護学のコア解説 この問題は、痙性型脳性麻痺 (Spastic cerebral palsy)の患児に対する、合併症予防のための優先看護介入を問うています。脳性麻痺は、出生前・周産期・出生後に生じた非進行性の脳損傷により、運動と姿勢の発達に永続的な障害が生じる状態です。特に痙性型は筋緊張が亢進し、ここがポイント！ 放置すると関節拘縮 (Joint contracture)や変形を引き起こすリスクが非常に高くなります。 重要概念の分析 (Key Concept) 問題の核は「筋緊張の亢進と拘縮の管理」です。痙性（筋緊張亢進）は、上位運動ニューロンの障害により、筋肉が常に収縮した状態（痙縮）になることで生じます。この持続的な収縮は、関節を一定の位置に固定し、関節包や靭帯、筋肉自体の短縮を招きます。これが拘縮です。拘縮が進行すると、痛み、清潔保持の困難、さらには変形性関節症や脱臼に至ることもあります。したがって、看護の優先目標は「拘縮の予防と進行の阻止」にあります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の「定期的な関節可動域訓練と適切なポジショニングの実施」は、この目標を達成するためのエビデンスに基づいた標準的なケア (Evidence-based standard care)です。 1. 関節可動域訓練 (Range-of-motion exercises)：関節を生理的な可動域いっぱいに動かすことで、軟部組織の短縮を防ぎ、関節の柔軟性を維持します。また、循環を促進し、廃用を防ぐ効果もあります。 2. 適切なポジショニング (Proper positioning)：臥位、座位、立位において、関節が自然な（または少し伸展した）肢位を保つようにサポートします。これにより、痙性のパターン（例：下肢の内転・内旋、尖足）による持続的な短縮を防ぎ、対称性を促し、将来的な変形リスクを軽減します。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ①「筋力を強化するための自立歩行の奨励」：痙性が強い状態で無理に歩行を促すことは、異常な運動パターンを強化し、転倒リスクを高め、かえって筋緊張を亢進させる可能性があります。歩行訓練は、理学療法士など専門職と連携し、適切な装具を使用しながら段階的に行うべきです。 ③「体重増加を促すための高カロリー補助食品の提供」：脳性麻痺の患児では摂食・嚥下障害に伴う低栄養や、運動障害による消費エネルギー低下からの肥満など、栄養管理は確かに重要です。しかし、この設問の主訴は「筋緊張亢進と拘縮」であり、これに対する直接的な介入ではありません。栄養状態のアセスメントは必要ですが、優先度は低くなります。 ④「転倒による外傷を防ぐための身体活動の制限」：活動制限は廃用症候群 (Disuse syndrome)を招き、筋萎縮、骨密度低下、循環障害、そしてまさに拘縮を悪化させます。安全を確保しつつ、可能な範囲での活動を維持することが重要です。 関連概念の整理 (Related Concepts) 脳性麻痺の看護では、運動障害の管理に加え、以下の全人的アプローチが求められます。 - コミュニケーション支援：言語障害や知的障害を伴う場合が多いため、非言語的コミュニケーション手段の活用。 - 摂食・嚥下障害への対応：誤嚥性肺炎の予防、適切な栄養摂取方法の検討（経管栄養など）。 - 癲癇発作の管理：合併することが多いため、観察と薬物療法の管理。 - 家族への支援：長期にわたる療育とケアの負担軽減、社会資源の紹介。
概念のまとめ 痙性型脳性麻痺の合併症予防における最優先看護介入は、「関節可動域訓練」と「適切なポジショニング」による「拘縮の予防」である。
一目で比較！

介入	目的	留意点
関節可動域訓練	関節の柔軟性維持、拘縮予防、循環促進	痛みのない範囲で、ゆっくりと持続的に行う。痙性の強い時は無理に伸ばさない。
適切なポジショニング	異常姿勢の是正、対称性の促進、変形予防	クッション、スプリント、装具などを使用し、24時間ポジショニングを考慮する。
自立歩行の奨励	移動能力の向上、筋力維持	痙性が強い単独での実施はリスクが高い。専門職連携の下、段階的に。
身体活動の制限	転倒・外傷の防止	廃用症候群を招くため、原則として推奨されない。安全な環境整備が優先。

解剖生理と薬理のポイント - 病態生理：大脳皮質運動野や錐体路の損傷により、脊髄の前角細胞を抑制する上位からの信号が弱まる。その結果、脊髄反射が亢進し、筋紡錘の感受性が高まって持続的な筋収縮（痙縮）が生じる。 - 薬理：痙縮の治療には、経口薬（バクロフェン、チザニジン）、ボツリヌス毒素の局所注射、重症例ではバクロフェン髄腔内持続投与（ITB療法）などが用いられる。看護師は薬剤の効果と副作用（眠気、筋力低下など）を観察する。
暗記のコツとゴロ合わせ 脳性麻痺の合併症予防は「動かして、正す」。 - 動かす：関節可動域訓練で拘縮を防ぐ。 - 正す：ポジショニングで姿勢を正し、変形を防ぐ。
国試頻出ポイント 脳性麻痺は、小児看護の頻出テーマです。「痙性型」の特徴（筋緊張亢進、腱反射亢進、病的反射陽性）と、その看護ケア（拘縮予防、ポジショニング、ADL支援）がセットで問われます。また、「アテトーゼ型」との鑑別（不随意運動、筋緊張の変動）も押さえておきましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「脳性麻痺の看護」でも、以下のように問われ方が変わります。 1. 症状・徴候の選択：「痙性型脳性麻痺の患児に認められる症状はどれか」 2. 看護ケアの優先順位（本問のようなパターン）：「入院時、最も優先して行う看護ケアはどれか」 3. 家族への指導内容：「退院時、母親に対して指導する内容で適切なものはどれか」（在宅でのポジショニングやROM訓練の継続方法など） 常に「この患者の現在の主な問題は何か？その問題を解決するために最も効果的で優先度の高いケアは何か？」という視点で考えましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 6歳の男児、タロウくん。痙性型両麻痺の診断でフォロー中。最近、下肢の筋緊張がさらに強くなり、足関節が尖足位で固まりつつあるため、リハビリ目的で入院。プレオペラティブルームで、母親が付き添っている。タロウくんは意思疎通は可能だが、言葉は不明瞭。車椅子で移動している。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント： * 関節可動域の測定：特に股関節、膝関節、足関節の屈曲・伸展の可動域を左右比較して測定・記録。痛みの有無を確認。 * ポジショニングの観察：臥位、座位時の姿勢。尖足、下肢の内転・内旋、体幹の非対称性がないか。 * ADL能力：食事、更衣、排泄の自立度。摂食・嚥下状態。 * 家族の理解と負担：母親のケアに対する知識、在宅での困りごと。 2. 計画と実施： * ここがポイント！ 医師・理学療法士（PT）・作業療法士（OT）と連携した個別ケア計画を作成。1日のスケジュールにROM訓練とポジショニングの時間を組み込む。 * ROM訓練：PTの指導の下、1日2回（朝のケア時、入浴後など）、ゆっくりと痛みの出ない範囲で全関節を動かす。タロウくんが緊張する時は無理せず、歌を歌いながらなど楽しい雰囲気作りを。 * ポジショニング：ベッド上では、足底部がベッド端に当たらないようにし、クッションで足関節を90度に保つ。座位では、体幹がまっすぐになるようにサポートし、足底が床またはフットレストにしっかりつくように調整した車椅子を使用。 * 母親への教育：ROM訓練とポジショニングの重要性、具体的な方法を実演を交えて指導。在宅でも継続できるように自信をつけてもらう。 3. 評価： * 関節可動域が維持または改善されているか。 * 尖足などの変形が進行していないか。 * タロウくんのストレスが少なく、ケアに協力的か。 * 母親がケアを理解し、実施できるようになったか。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * ROM訓練は、関節を急激に強く伸ばすと筋や靭帯を損傷する恐れがあるため、ゆっくりと、持続的に行う。 * ポジショニングに使用するクッションや装具は、皮膚への圧迫や摩擦による褥瘡 (Pressure ulcer)の原因にならないよう、定期的に皮膚を観察し、位置を調整する。 * 患児の意思を尊重し、恐怖心を与えないよう配慮する。痛みや不快感のサイン（泣く、身体を固くする、顔をそむける）を見逃さない。
看護処置と与薬フロー 脳性麻痺に特化した「与薬」はありませんが、痙縮治療薬（例：バクロフェン）を内服している場合は以下の点に注意： 1. 作用：脊髄レベルで神経伝達を抑制し、筋緊張を低下させる。 2. 副作用観察：眠気、めまい、筋力低下（過剰な脱力）、悪心など。転倒リスクが高まるため注意。 3. 与薬時の注意：効果発現のタイミング（内服後1〜2時間）を考慮し、訓練や移動の前に与薬しないようスケジュールを調整する場合がある。医師・PTと相談。
先輩看護師からの一言 「脳性麻痺の子どもたちとご家族は、本当に長いお付き合いになります。『今日の訓練が、10年後の彼らの姿勢や動きを作る』という長期的な視点を持って関わることが大切です。ROM訓練もポジショニングも、時に単調で大変な作業に感じられるかもしれません。でも、遊びの要素を取り入れたり、『今日は昨日より少し足が伸びたね！』と小さな変化を一緒に喜んだりすることで、看護師と子ども、ご家族との信頼関係が深まります。国家試験では『優先度』が問われますが、臨床では『継続』の力が何よりも重要です。その基本を学んでいるのですよ！」