A nurse is assessing a client with bipolar disorder during a depressive episode who has been expressing suicidal ideation. Which assessment finding would indicate the highest immediate risk for suicide attempt?

A sudden calm appearance with giving away possessions indicates highest suicide risk, as it often reflects a resolved plan. Other findings (hopelessness, poor concentration, anger) are common in depression but less predictive of imminent attempt.

看護学のコア解説 この問題は、双極性障害 (Bipolar disorder)の抑うつエピソード (Depressive episode)にある患者の自殺リスク (Suicide risk)アセスメントについて問うています。特に、「直近の自殺企図の最も高いリスクを示す所見」を判断することが求められています。精神看護学において、自殺予防は最も重要な看護職責の一つです。 重要概念の分析 (Key Concept) 自殺リスクのアセスメントでは、「自殺念慮 (Suicidal ideation)」から「自殺企図 (Suicidal attempt)」への移行をいかに早期に察知するかが鍵です。抑うつ状態では、絶望感 (Hopelessness)や無価値観 (Worthlessness)は一般的な症状ですが、それ自体が「直近の」危険性を最も強く示すとは限りません。最も警戒すべきは、ここがポイント！ 「計画を立て、実行の準備を完了した状態」を示す行動変化です。これには、「突然の平静さ」や「大切なものを人に譲る」といった行動が含まれます。これは、苦悩の末に「死ぬことを決意した」ことで心理的な葛藤が解消され、落ち着いて見えるためです。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は①「患者が突然穏やかに見え、家族に個人的な持ち物を譲り始める」です。この行動は、自殺の最終準備 (Final preparation for suicide)や別れの行為 (Parting behavior)と解釈され、直近の自殺企図のリスクが非常に高いことを示す重要な危険信号です。精神科看護では、このような行動の急激な変化を「赤旗サイン (Red flag sign)」として捉え、直ちに安全対策（例：環境の安全確認、24時間観察の強化、主治医への報告）を講じます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は抑うつ状態でよく見られる症状ですが、単独では①ほどの切迫した危険性を示しません。
②「ほとんどの時間、絶望感と無価値観を訴える」：これは抑うつエピソードの中核症状 (Core symptom)であり、自殺念慮の背景となります。しかし、この感情が「いつ行動に移るか」を直接示すものではありません。継続的な観察と支持的関わりが必要です。
③「集中困難と決断困難がある」：これも抑うつの一般的な認知症状です。自殺企図の実行能力をむしろ低下させる可能性もあります。
④「家族や医療提供者に対して怒りを表現する」：怒りやイライラは抑うつに伴うこともありますが、外向けの感情表現は、内向きの破壊衝動（自殺）よりもリスクが低いと評価されることが一般的です。ただし、攻撃性が自分自身に向かう可能性は常に考慮する必要があります。 関連概念の整理 (Related Concepts) 自殺リスクを包括的に評価するためには、SAD PERSONSスケールなどのツールや、「具体的な計画の有無」、「手段へのアクセス」、「過去の自殺企図の有無」、「社会支持的資源の欠如」など、多角的な視点が必要です。双極性障害は、特に抑うつ期だけでなく混合状態期にも自殺リスクが高いことが知られています。 概念のまとめ ・最高リスクのサイン：突然の平静さ + 別れの行動（物を譲る、整理する） → 直近の企図を示す。 ・抑うつの一般的症状：絶望感、無価値観、集中困難、易怒性 → リスク因子ではあるが、切迫性の判断には行動変化に注目。 一目で比較！

評価所見	示唆するリスクレベル	看護対応の優先度
突然の平静さ & 持ち物を譲る	非常に高い (直近の企図)	最優先。即時の安全確保と医師報告。
絶望感・無価値観の訴え	高い (継続的リスク)	高い。継続的観察と心理的支援を強化。
集中困難・決断困難	中程度 (抑うつ症状)	通常の観察とケア。自殺リスク評価の一部として考慮。
他者への怒りの表現	状況による (攻撃性の方向性に注意)	観察を継続。自分自身への攻撃性に転換しないか注意。

解剖生理と薬理のポイント 双極性障害の抑うつエピソードでは、セロトニン (Serotonin)やノルアドレナリン (Norepinephrine)などの神経伝達物質の機能低下が関与していると考えられています。治療には気分安定薬 (Mood stabilizers：リチウムなど)や非定型抗精神病薬 (Atypical antipsychotics)が使用されます。看護師は、薬物の副作用（特にリチウム中毒の徴候：振戦、口渇、多尿、意識レベルの変化）と、抗うつ薬単独投与による躁転 (Switch to mania)のリスクについても観察する必要があります。 暗記のコツとゴロ合わせ 自殺の危険信号を覚えるゴロ合わせ：「キョーフな別れ」
・キョー：急に（突然）落ち着いて見える
・フ：不用品・大切な物を整理する（譲る）
・な：何か（具体的な計画）を用意している
・別れ：別れの手紙を書く、別れを告げる この「キョーフな別れ」の行動が見られたら、「危険！即対応！」と結びつけましょう。 国試頻出ポイント 自殺リスクアセスメントはHigh Yield領域です。特に「どの行動や発言が最も切迫した危険を示すか」を選択させる問題が頻出します。抑うつ患者の観察項目として「気分」だけでなく「行動の変化」に着目する視点が問われます。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じ自殺リスクのテーマでも、以下のように問われ方が変わります。
1. アセスメント重視型：本問のように「最も危険な所見はどれか」を選ばせる。
2. 介入（看護ケア）優先順位型：「この患者に対して看護師が最初に行うべきことはどれか」を問う（例：環境から危険物を除去する、患者から目を離さない、医師に報告する）。
3. 患者家族への指導型：「家族に対して、在宅療養中に注意すべき患者の変化について説明する内容として適切なのはどれか」を問う。
常に「アセスメント→計画→実施」の看護過程の流れで知識を整理しておきましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは精神科病棟の看護師です。抑うつ状態で入院中のAさん（30歳、双極性障害）は、これまで「生きていても仕方ない」と繰り返し訴えていました。ある朝、Aさんはそれまでの沈んだ様子から一転、穏やかな表情で看護師に近づき、「長い間お世話になりました。この本、私にはもう必要ないので、どうぞ」と大切にしていた小説を手渡しました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメントと安全確保：この「突然の平静さと譲る行為」を最大の危険信号と認識します。まず、患者から目を離さない (Constant observation)ことを最優先とし、可能ならば24時間観察 (One-to-one observation)体制に移行することをチームで検討します。同時に、病室内の危険物（紐、鋭利なもの、薬など）がないか環境を点検します。 2. コミュニケーション：責めたり詰問したりせず、共感的に関わります。「何か決心したことがあるのですか？」「今、どんなお気持ちですか？」と、開かれた質問で気持ちを聴き取るよう試みます。ただし、無理に詳細な計画を聞き出すことは避けます。 3. 報告と記録：直ちに主治医または責任者看護師に状況を報告します。観察した具体的な行動（「○○を譲った」「表情が急に穏やかになった」）と会話内容を、客観的・具体的に記録します。 4. 治療チームでの対応：医師の指示のもと、薬物療法の見直しや、行動制限が必要かどうかの判断が行われます。看護師は継続的な観察と、患者の安全を守る環境調整を実施します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・「平静に見えるから大丈夫」と安易に判断しないことが最も重要です。 ・患者に「自殺したいのですか？」と直接聞くことは、状況によっては計画を確認するために必要ですが、タイミングと関係性を考慮し、慎重に行います。 ・家族への情報提供と協力要請は、患者のプライバシーと治療の枠組みを守りながら、必要に応じて医師と連携して行います。 看護処置と与薬フロー このような高リスク患者への与薬時は、確実な服薬確認 (Medication adherence check)が必須です。 1. 薬剤を手渡し、目の前で飲み込むことを確認します（口の中に隠してあとで吐き出す「チェイキング」を防ぐため）。 2. 服薬後の患者の状態（特に鎮静作用のある薬を服用した後の転倒リスクなど）も観察します。 3. 薬の副作用が自殺念慮に影響していないかも常に考慮します。 先輩看護師からの一言 「自殺予防の看護は、『患者さんのサインを見逃さない』ことから始まります。教科書的な知識として『物を譲るのは危険』と知っていても、臨床でその小さな行動変化に実際に気づき、『これはあのサインだ！』とピンとくる感性が命を救います。国試勉強では、単に正解を暗記するのではなく、『なぜそれが最も危険なのか』を自分の言葉で説明できるまで深く理解してください。その積み重ねが、将来、患者さんの『静かなSOS』に確実に気づける、信頼される看護師の土台になりますよ！」