A nurse is caring for a client with bipolar disorder who has been experiencing auditory hallucinations commanding them to harm themselves. Which nursing intervention should be the priority?

The nurse is assessing a 28-year-old client diagnosed with paranoid schizophrenia who was admitted to the psychiatric unit following a suicide attempt. The client reports hearing voices telling them they are "worthless" and should "end the pain." During the assessment, the client appears agitated, frequently looks around the room, and states, "They're still talking to me. I can't make them stop."

1 Administer prescribed antipsychotic medication immediately
2 Ensure continuous one-on-one supervision and remove all potential self-harm objects from the environment. ✓ 정답
3 Engage the client in reality orientation techniques to challenge the hallucinations
4 Encourage the client to describe the voices in detail to better understand their content

해설

When a client with schizophrenia experiences command hallucinations directing self-harm, immediate safety measures are the priority. Continuous one-on-one supervision and removal of potential self-harm objects ensure protection, as antipsychotic medications or other interventions require time to be effective.

심화 해설

看護学のコア解説この問題は、統合失調症 (Schizophrenia)や双極性障害 (Bipolar disorder)など、幻聴 (Auditory hallucination)、特に混同注意！命令幻聴 (Command hallucination)を有する患者に対する、最優先の看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。看護の基本原則である安全の確保 (Safety)が、すべてのケアの前提となります。 重要概念の分析 (Key Concept)
問題の核心は、「自傷・自殺の命令を含む幻聴」に苦しむ患者の状態です。この状況では、患者のここがポイント！衝動性 (Impulsivity)と現実検討能力の障害 (Impaired reality testing)により、幻聴の内容に従って行動するリスクが極めて高くなります。看護師の第一義的責任は、患者の生命と安全を守ることです。 正解の根拠 (Answer Rationale)
正解の「継続的な一対一の監視と、環境からの自傷危険物の除去」は、安全な環境の提供 (Providing a safe environment)という看護の基本原則に基づいています。薬物療法や心理療法は効果発現に時間がかかるため、即時的な身体的危害を防ぐための環境調整と観察が最優先です。これは危機介入 (Crisis intervention)の基本でもあります。 誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①「処方された抗精神病薬を直ちに投与する」：薬物療法は治療の根幹ですが、効果が現れるまでには数日から数週間かかります。急性の自殺危機に対しては、薬物だけでは不十分であり、安全確保が先行します。
③「現実検討技法を用いて幻聴に挑戦する」：現実検討 (Reality orientation)は重要な看護技術ですが、急性期で強い幻聴と焦燥感がある患者に対しては、かえって患者を追い詰め、興奮を増幅させるリスクがあります。まずは安全を確保し、信頼関係を築いた上で、時期を見て行うべき介入です。
④「幻聴の内容を詳しく説明するよう患者を促す」：幻聴の内容を聴取することはアセスメントの一部ですが、命令幻聴の詳細な内容に焦点を当てることは、幻聴体験を強化し、患者の苦痛を増大させる可能性があります。安全確保が最優先であり、詳細な聴取は落ち着いてから行うべきです。 関連概念の整理 (Related Concepts)
精神科看護における自殺リスクアセスメント (Suicide risk assessment)は必須スキルです。具体的な計画、手段の入手可能性、過去の自殺企図歴などがリスク因子となります。また、観察 (Observation)のレベル（一般観察、間欠的観察、一対一観察）の使い分けも重要です。概念のまとめ・優先順位の原則：安全 (Safety) > 治療 (Treatment) > 教育/心理療法 (Education/Psychotherapy)
・命令幻聴：特に「害を及ぼせ」という内容は、緊急の安全対策が必要な高リスク状態。
・一対一観察：患者を常に視界に入れ、即時の介入を可能にする最も厳重な観察レベル。一目で比較！

介入	目的/効果	適切なタイミング
一対一観察・環境調整	即時の身体的危害の防止	急性期・危機場面での最優先
抗精神病薬投与	幻覚・妄想などの陽性症状の緩和	継続的な治療の一環（効果は遅発性）
現実検討技法	現実検討能力の向上、症状への対処	急性期を脱し、信頼関係が構築された後

解剖生理と薬理のポイント幻聴は、脳内のドーパミン (Dopamine)を中心とした神経伝達物質のバランス異常（特に中脳辺縁系路の過活動）が関与していると考えられています。抗精神病薬はこのドーパミンD2受容体を遮断することで症状を改善しますが、その効果発現には時間がかかります。暗記のコツとゴロ合わせ優先順位は「命あっての物種」。どんなに高度な治療も、患者の命が守られて初めて意味があります。安全確保がすべてのスタートです。国試頻出ポイント「最優先の看護」「最初に行うべきこと」を問う問題では、ABC（気道、呼吸、循環）や身体的安全の確保が最も高い確率で正解になります。精神看護領域でもこの原則は変わりません。国試出題パターンの変化に注意！同じ「命令幻聴」のテーマでも、「安全確保の後、次に行うべき看護は？」と段階を追って問う出題や、「患者が『ナイフで刺せ』という声が聞こえると言った。看護師の最初の言葉かけは？」といったコミュニケーション技術に焦点を当てた出題もあります。基本原則を応用できる力を養いましょう。

임상 시나리오

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
あなたは精神科病棟の看護師です。新たに入院したAさん（28歳）は、目をキョロキョロさせ、落ち着きなく部屋の中を見回しています。「まだあの声が聞こえる…止められない」と訴え、明らかに焦燥感を示しています。カルテには「自殺企図後の入院。自傷を命じる幻聴あり」と記載されています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 即時的安全確保：医師や先輩看護師に報告し、一対一観察 (One-to-one observation)を開始します。Aさんの部屋からベルト、鋭利な物、長い紐など、自傷危険物 (Potential self-harm objects)を丁寧に説明しながら除去します。 2. 信頼関係の構築と観察：「Aさん、今とてもつらいようですね。一緒にここで安全に過ごしましょう」など、非審判的で受容的な態度で接します。幻聴の内容ではなく、それによって引き起こされている感情（怖い、苦しいなど）に焦点を当てて聴きます。 3. 協力的な治療への導入：安全が確保された環境下で、処方された薬剤を説明し、内服を支援します。薬の効果について現実的な期待（すぐには効かないが、続けることで少しずつ楽になる可能性がある）を伝えます。 4. 状態の継続的アセスメント：幻聴の頻度・強度、衝動性、気分の変化を定期的に記録し、治療チームで情報を共有します。 患者の安全と注意事項 (Precautions)
・一対一観察中も、看護師は患者から適度な距離を保ち、自身の安全も確保します。
・「声を無視しなさい」などと頭ごなしに否定するのではなく、「その声は私には聞こえませんが、Aさんにはとてもリアルに聞こえて辛いのですね」と、体験の受容 (Validation of experience)と現実の提示 (Presentation of reality)を組み合わせた対応を心がけます。看護処置と与薬フロー精神科における与薬は、確実な内服確認 (Medication adherence)が極めて重要です。特に急性期は、口の中を確認するなどして確実に服用したことを確認します。また、抗精神病薬の副作用（眠気、ふらつき、体重増加など）についても事前に説明し、経過観察します。先輩看護師からの一言「危機にある患者さんを看るとき、私たち看護師は『守る人』であると同時に『つなぐ人』です。まず物理的な安全を確保し（守る）、その安心感を土台に、患者さんと治療チーム、そして患者さん自身の回復力とを『つなぐ』役割を果たします。国試で学ぶ優先順位は、臨床で目の前の命を守るための、最も確実な羅針盤なのです。」

핵심 개념

命令幻聴 (Command hallucination) — 幻聴の内容が、自分や他人に危害を加えるなどの具体的な行動を命令するもの。自殺・自傷のリスクが非常に高く、緊急の安全対策が必要。
一対一観察 (One-to-one observation) — 患者を常にスタッフの視界内に置き、即時の介入を可能にする最も厳重な観察レベル。自殺・自傷の危険が切迫している場合などに実施する。
安全な環境の提供 (Providing a safe environment) — 看護の基本原則。特に精神科看護では、物理的・心理的に危害のリスクを最小限に抑えた環境を整備することが最優先の介入となる。
現実検討能力 (Reality testing) — 自分の内的体験（思考、感覚）と外的現実とを区別し、検証する能力。統合失調症などではこの能力が障害され、幻覚・妄想が生じる。
危機介入 (Crisis intervention) — 個人が通常の対処機制では処理できない圧倒的なストレスに直面した時に行われる、短期的で集中的な心理的・環境的サポート。安全確保が第一段階。

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기

App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.

성장을 멈추지 마세요

A nurse is caring for a client with bipolar disorder who has been experiencing auditory hallucinations commanding them to harm themselves. Which nursing intervention should be the priority?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

마이메르시로 국가고시 완벽 대비