A nurse is caring for a patient in cardiogenic shock who has an intra-aortic balloon pump. The patient is experiencing severe left ventricular dysfunction with compromised cardiac output despite mechanical circulatory support. The nurse notes the following hemodynamic parameters: Cardiac output (CO): 4.5 L/min, Cardiac index (CI): 2.2 L/min/m², Pulmonary artery wedge pressure (PAWP): 10 mmHg, Systemic vascular resistance (SVR): 1,200 dynes/sec/cm⁵. Which nursing intervention is most appropriate?

Hemodynamic parameters show cardiogenic shock with low CO/CI and high PAWP, indicating poor contractility. Inotropic therapy (e.g., dobutamine) is needed to improve contractility, while fluids are contraindicated due to high filling pressures.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於心因性休克 (Cardiogenic shock)合併使用主動脈內氣球幫浦 (Intra-aortic balloon pump, IABP)時，如何根據血液動力學監測 (Hemodynamic monitoring)數據，判斷病患狀態並選擇最優先的護理處置。 核心概念分析 (Key Concept) 核心！ 心因性休克的核心病理生理學是心臟幫浦功能衰竭 (Pump failure)，導致心輸出量 (Cardiac output, CO) 不足，無法滿足組織的氧氣需求。IABP 是一種機械性輔助循環裝置，透過在舒張期 (Diastole)充氣增加冠狀動脈灌流，在收縮期 (Systole)放氣降低後負荷 (Afterload)，藉此改善心臟功能。然而，當 IABP 輔助下心臟功能仍嚴重不足時，就需要藥物介入。 正確答案依據 (Answer Rationale) 題目提供的血液動力學數據是解題關鍵：

• 心輸出量 (CO): 4.5 L/min 與 心臟指數 (CI): 2.2 L/min/m²：CI 低於正常值 (2.5-4.0 L/min/m²)，顯示心臟幫浦功能嚴重不足，組織灌流不良。
• 肺動脈楔壓 (PAWP): 10 mmHg：此數值在正常範圍 (6-12 mmHg) 內，代表前負荷 (Preload)（左心室舒張末期容積）並未過低。這是一個非常重要的線索！
• 全身血管阻力 (SVR): 1,200 dynes/sec/cm⁵：此數值顯著高於正常範圍 (800-1,200 dynes/sec/cm⁵ 的上限)，顯示身體正透過血管收縮來代償低血壓，但這也增加了心臟的後負荷，使衰竭的心臟更難打出血液。

綜合以上數據：病患處於「低心輸出量、正常前負荷、高後負荷」的狀態。題幹更明確指出「嚴重的左心室功能障礙 (Severe left ventricular dysfunction)」。此時，最根本的問題是心肌的收縮力 (Contractility)不足。因此，最適當的處置是使用強心劑 (Inotropic agents)（如 Dobutamine、Milrinone）來直接增強心肌收縮力，改善心輸出量。護理師的角色是核心！ 評估數據、辨識問題，並與醫療團隊（醫師）協作以調整治療計畫。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ① 增加 IABP 頻率至 1:1：IABP 通常以 1:2（每兩次心跳輔助一次）或 1:3 的模式運作，以減少併發症（如血小板減少、肢體缺血）。在病患心律不穩或血壓極低時，可能會暫時調至 1:1，但題目數據並未顯示需要立即增加輔助頻率的急迫性（如極度低血壓或心律不整）。且此舉無法解決根本的「心肌收縮力不足」問題。
混淆注意！ ② 給予靜脈輸液以改善前負荷：這是針對低血容性休克 (Hypovolemic shock)的處置。病患的 PAWP (10 mmHg) 正常，表示前負荷足夠，甚至可能因左心室功能極差而處於即將過高的邊緣。此時給予輸液，可能迅速導致肺水腫 (Pulmonary edema)，是禁忌的。
混淆注意！ ③ 將病患擺位為垂頭仰臥式 (Trendelenburg position)：此姿勢傳統上用於疑似低血容的狀況，希望藉重力增加腦部血流。但對於心因性休克或心衰竭病患，此姿勢會使內臟壓迫橫膈膜，反而可能加重呼吸困難，且無法改善根本的心臟功能，甚至可能因靜脈回流增加而惡化心衰竭。 相關概念整理 (Related Concepts)

• 強心劑種類：Dobutamine (β1受體作用劑，主要增加收縮力)、Milrinone (磷酸二酯酶抑制劑，具強心與血管擴張作用)、Dopamine (劑量依賴性，高劑量有強心作用但可能增加心律不整風險)。
• IABP 護理重點：監測下肢脈搏、膚色、溫度與感覺（評估肢體缺血）；維持適當抗凝血狀態；監測氣球導管波形是否正確；確保病患絕對臥床休息，輔助側肢體保持伸直。

概念整理 病患狀態：心因性休克，IABP輔助下，仍存在嚴重左心室功能障礙。
血液動力學解讀：低 CO/CI (幫浦衰竭)，正常 PAWP (前負荷足夠)，高 SVR (後負荷過高)。
根本問題：心肌收縮力不足。
首要解決方案：使用強心劑增強收縮力。 一眼看懂！比較表

休克類型	核心問題	血液動力學特徵 (範例)	首要處置原則
心因性休克	幫浦衰竭	CO/CI ↓, PAWP ↑ (常>18), SVR ↑	強心、減輕負荷 (IABP、藥物)
低血容性休克	容量不足	CO/CI ↓, PAWP ↓, SVR ↑	快速輸液復甦
分佈性休克 (如敗血性)	血管張力喪失	CO/CI ↑ or正常, PAWP ↓, SVR ↓	輸液復甦、升壓劑

護理重點 血液動力學正常值：CO: 4-8 L/min, CI: 2.5-4.0 L/min/m², PAWP: 6-12 mmHg, SVR: 800-1200 dynes/sec/cm⁵。
IABP 適應症：心因性休克、不穩定型心絞痛、心肌梗塞後機械性併發症（如乳頭肌斷裂）、冠狀動脈繞道手術後低心輸出量症候群。
評估要點：監測 IABP 輔助效果（血壓、尿量、意識狀態、周邊灌流）、及早發現併發症（肢體缺血、出血、感染、血小板減少、氣球破裂）。 記憶技巧 面對休克病患，問自己三個問題：「容量夠嗎？(看 PAWP/CVP)」、「心臟有力嗎？(看 CO/CI)」、「血管緊嗎？(看 SVR)」。本題容量夠(PAWP正常)、心臟無力(CI低)、血管緊(SVR高)，答案就是「給心臟力量(強心劑)」。 國考常考重點 1. 各類休克的血流動力學參數判讀與比較。 2. IABP 的原理（舒張期增壓、收縮期減壓）與護理措施（肢體循環評估、絕對臥床）。 3. 強心劑（如 Dobutamine）與升壓劑（如 Norepinephrine）的適應症與作用機轉區別。 考題變化注意！ 本題可能變化為給出「PAWP: 22 mmHg, CI: 1.8 L/min/m²」的數據，此時除了強心劑，正確答案可能會是「給予靜脈利尿劑 (如 Furosemide)」以降低過高的前負荷，改善肺水腫。關鍵永遠在於綜合解讀所有數據！

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 在加護病房，您照顧一位急性心肌梗塞後併發心因性休克的 68 歲男性，已放置 IABP。您每小時記錄血液動力學數據，發現雖然 IABP 運作正常，但病患的收縮壓仍僅有 85 mmHg，四肢冰冷，尿量減少。最新的 Swan-Ganz 導管數據顯示 CI: 2.0 L/min/m², PAWP: 9 mmHg, SVR: 1300 dynes/sec/cm⁵。醫師正在巡房，您該如何報告與建議？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即彙整生命徵象、血液動力學數據、IABP 設定與波形、病患主訴（胸痛、呼吸困難）、身體評估發現（肺部囉音、頸靜脈怒張、四肢灌流、尿量）。 2. 溝通與協作 (Communication & Collaboration)：核心！ 以 SBAR 方式向醫師報告：

• S (狀況)：病患血壓偏低，周邊灌流差，尿量每小時少於30c.c.。
• B (背景)：急性心肌梗塞後，使用 IABP 中，設定為 1:2。
• A (評估)：血液動力學數據顯示心臟指數偏低 (2.0)，但前負荷正常(PAWP 9)，後負荷偏高(SVR 1300)。研判主要問題為心肌收縮力不足。
• R (建議)：建議評估是否開始或調整強心劑 (如 Dobutamine) 治療，以改善心輸出量。

3. 執行與監測 (Implementation & Monitoring)：若醫師處方開始輸注 Dobutamine，需：

• 使用精密輸液套管 (IV pump) 以準確控制劑量。
• 監測心律，因強心劑可能誘發心律不整。
• 密切監測血壓、心率、CI、PAWP、尿量及周邊灌流改善情形。
• 持續執行 IABP 照護：檢查穿刺部位、評估下肢脈搏每1-2小時一次、維持患肢伸直。

病患安全與注意事項 (Precautions)

• 核心！ 強心劑必須由中心靜脈導管給予，避免藥物外滲導致組織壞死。
• 輸注強心劑時，血壓監測頻率需加密（例如每5-15分鐘一次），直至劑量穩定。
• 絕對禁止為此類病患快速輸注大量點滴，以免引發急性肺水腫。

護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
急性期 (藥物調整期)	1. 持續血液動力學監測。 2. 精準給藥與生命徵象監測。 3. IABP 功能與肢體循環評估。 4. 維持適當鎮靜與舒適。	生命徵象與血液動力學：每15-30分鐘。 尿量：每小時。 肢體評估：每1-2小時。 實驗室數據：電解質、動脈血氣體分析。
穩定期 (治療反應期)	1. 評估治療反應 (CI上升、尿量增加、四肢變暖)。 2. 逐步嘗試降低強心劑劑量或 IABP 輔助比例。 3. 開始被動關節活動，預防關節攣縮。	生命徵象：每1-2小時。 血液動力學：每4-8小時或依醫囑。 全面身體評估：每班。

學長姐的臨床經驗談 「照顧裝有 IABP 和多重強心劑的病患，壓力很大，但也是最能體現重症護理價值的時候。每一個數據的變化，都是病患心臟在向我們求救或道謝的信號。熟記各種休克的病理生理和藥物機轉，能讓你在數據判讀時更有把握，在與團隊溝通時更有說服力。記住，我們的角色不只是執行醫囑，更是病患狀況的『偵測器』與『守門員』，正確的評估與及時的報告，往往能改變治療方向，拯救一個生命！」