護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
急診室警鈴大作，救護車同時送來四名車禍傷患。作為第一線的護理師，你必須在幾秒鐘內做出判斷，並指揮護佐與醫護團隊。現場混亂，家屬情緒激動，你該如何有條不紊地展開行動？
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：迅速對每位病患進行「30秒檢傷」。走到③號病患旁，大聲詢問「先生，你叫什麼名字？」，發現他雖然回答但煩躁不安。同時觸摸橈動脈，發現脈搏快而微弱如絲。掀開衣服快速視診腹部有無瘀青、膨脹。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是恢復有效循環容積，防止進展到不可逆性休克。
3.
護理措施 (Intervention)：
•
核心！ 立即將③號病患標記為
紅色，送入復甦區。
• 建立
兩條大管徑靜脈導管 (Two large-bore IV lines)（如16或18號針），並開始快速輸注
等張晶體溶液 (Isotonic crystalloids) 如生理食鹽水 (Normal saline)。
• 監測
生命徵象 (Vital signs)、
血氧飽和度 (SpO2)，給予氧氣。
• 協助醫師進行
重點式腹部超音波創傷評估 (FAST, Focused Assessment with Sonography for Trauma) 以確認腹腔內出血。
• 同時，指揮團隊將①號（胸痛）病患標為黃色，給予氧氣、監測心電圖；請護佐對④號（骨折）病患進行傷口加壓止血並固定患肢；②號（昏迷）病患需由另一位護理師評估並維持呼吸道，標記為黃色或黑色（依呼吸與脈搏再評估決定）。
4.
再評估 (Reassessment)：每5分鐘監測③號病患的生命徵象、意識狀態、尿量，評估對輸液治療的反應，並準備交叉配血進行輸血。
病患安全與注意事項 (Precautions)
• 對於疑似
頸椎損傷 的車禍病患，在檢傷移動時仍需注意頸部固定。
• 快速輸液時需注意可能引起的
低體溫 (Hypothermia)，可使用加溫器。
• 在未控制出血的創傷性休克，過度積極的輸液可能稀釋凝血因子並升高血壓，導致再出血。目標是維持「
允許性低血壓 (Permissive hypotension)」（如收縮壓維持在80-90 mmHg），直到手術止血。
護理照護流程
| 階段 | 行動 | 監測重點 |
|---|
| 立即處置 (0-2分鐘) | 快速檢傷，將紅色標籤病患移至復甦區。建立大口徑靜脈管路，開始輸液。 | 意識、脈搏品質、膚色、呼吸。 |
| 初期復甦 (2-10分鐘) | 給予高流量氧氣。協助完成FAST超音波。抽血（含交叉配血）。通知外科團隊。 | 血壓、心率、呼吸速率、血氧飽和度。 |
| 持續處置 (10-30分鐘) | 依醫囑輸血。準備送入手術室。持續輸液管理。 | 尿量（目標 >0.5 mL/kg/hr）、中心靜脈壓（若有）、凝血功能、體溫。 |
學長姐的臨床經驗談
「在急診，檢傷分類是藝術也是科學。我們常說『Trust your gut feeling』（相信你的直覺），但這個直覺是建立在扎實的ABC評估基礎上。看到病患煩躁不安、臉色發白，即使血壓數字還『可以』，那常常是風暴前的寧靜。記住，
早期發現、早期處置是挽救失血性休克病患的關鍵。國考考的是原則，臨床用的是原則加上經驗。把ABC原則內化成你的本能反應，無論在考場還是急救現場，你都能穩住陣腳！」