A 45-year-old patient is admitted to the emergency department following a motor vehicle accident. The patient presents with hypotension, tachycardia, and altered mental status. Which assessment finding would be MOST indicative of compensated shock?

In compensated shock, the body's compensatory mechanisms are still maintaining adequate perfusion to vital organs, though early signs of circulatory compromise are present.

護理學核心解析 這道題目在考驗您對休克 (Shock)分期，特別是代償性休克 (Compensated shock)階段臨床表徵的判讀能力。理解休克從代償到失代償的連續性過程，是急重症護理與國考的絕對核心。 核心概念分析 (Key Concept) 休克是組織灌流不足導致細胞缺氧的狀態。題幹描述的「低血壓、心搏過速、意識狀態改變」已是休克進展的徵象，但問題問的是「核心！哪一項最能代表『代償性休克』？」。關鍵在於「代償」二字，意指身體的自我調節機制（如交感神經興奮、腎素-血管收縮素-醛固酮系統 (RAAS) 活化）仍在努力維持心輸出量 (Cardiac output)與血壓 (Blood pressure)，以確保冠狀動脈 (Coronary artery)與腦部 (Brain)等重要器官的灌流。此時，生命徵象可能看起來「接近正常」，但細微的變化已開始出現。 正確答案依據 (Answer Rationale) 正確答案為④「血壓正常但脈壓變窄」。
核心！在代償性休克早期，身體透過強烈的血管收縮與心跳加快來代償。收縮壓可能因心輸出量尚可而維持在正常範圍下限，但周邊血管阻力劇烈增加會導致舒張壓上升。其結果就是「脈壓（收縮壓減舒張壓）變窄」。這是代償機制正在運作、但心臟每搏輸出量 (Stroke volume) 已開始減少的早期敏感指標。因此，「血壓正常合併脈壓變窄」是代償性休克的經典表徵。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ①「血壓 70/40 mmHg 合併微弱周邊脈搏」：這是失代償性休克 (Decompensated shock)或進行性休克 (Progressive shock)的表現。此時代償機制已失效，血壓明顯下降，組織灌流嚴重不足。
混淆注意！ ②「尿量 15 mL/小時，尿液濃縮」：這反映腎臟灌流不足，是休克已影響到末端器官的跡象。雖然在代償早期可能因 RAAS 活化導致尿液濃縮，但尿量 30 mL/hr（少於正常值 0.5-1 mL/kg/hr）已是明顯的灌流不足指標，更傾向於進行性休克。
混淆注意！ ③「皮膚濕冷，指甲床發紺」：這是強烈周邊血管收縮與組織缺氧的表現，雖然在代償期可能因交感興奮而皮膚冰冷，但合併發紺通常表示缺氧已相當嚴重，更常見於失代償期。 相關概念整理 (Related Concepts) 休克分期（低血容性休克為例）：
1. 代償期 (Compensatory)：生命徵象可能正常或稍變（脈壓變窄、心跳快）。機轉：交感神經興奮、RAAS活化。
2. 進行期 (Progressive)：代償失效。血壓開始下降，尿量減少，意識改變，代謝性酸中毒。
3. 不可逆期 (Irreversible)：多重器官衰竭，對治療無反應。 概念整理：代償性休克的關鍵是「身體正在努力對抗，所以生命徵象（尤其是血壓）看起來還撐得住」，但細微的代償跡象（心跳快、脈壓窄、輕微焦慮）已經出現。
一眼看懂！比較表

分期	血壓 (BP)	脈搏 (Pulse)	皮膚 (Skin)	意識 (Mental Status)	尿量 (Urine Output)
代償期	正常或稍降 核心！脈壓變窄	快而有力 (Tachycardia)	可能冰冷蒼白	焦慮、不安 (Anxious, Restless)	可能因濃縮而減少
進行/失代償期	明顯下降 (收縮壓 90 mmHg)	快而微弱 (Thready)	濕冷、發紺 (Cool, Clammy, Cyanotic)	嗜睡、混亂 (Lethargy, Confusion)	明顯減少 ( 임상 시나리오 護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診室來了一位45歲車禍傷患，到院時意識混亂，心跳每分鐘130下，血壓測量為102/88 mmHg。護理師初步評估發現患者四肢冰冷，但橈動脈脈搏仍可觸及。您作為負責護理師，該如何思考與行動？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即計算脈壓（102-88=14 mmHg），發現明顯變窄。結合心搏過速與意識改變，核心！高度懷疑患者處於低血容性休克 (Hypovolemic shock)的代償期。必須快速找出出血源（腹部、骨盆、長骨骨折？）。 2. 護理目標與措施 (Goal & Intervention)： - 目標：恢復有效循環血量，預防進入失代償期。 - 措施：建立兩條大管徑靜脈導管 (Large-bore IV access)，開始快速輸注等張晶體溶液 (Isotonic crystalloids，如生理食鹽水 Normal saline)。同時給予高流量氧氣。持續監測生命徵象，特別是血壓與脈壓的變化趨勢。 3. 再評估 (Reassessment)：輸液復甦後，密切監測患者對治療的反應。若血壓回升、脈壓變寬、心跳下降、尿量增加，表示反應良好。若輸液後狀況未改善甚至惡化，需準備輸血或手術介入。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 在未控制出血的創傷性休克中，過度積極的輸液可能稀釋凝血因子並升高血壓，反而加劇出血。需遵循「損害控制復甦 (Damage control resuscitation)」原則，並配合外科團隊。 - 持續監測血氧飽和度 (SpO2)與意識狀態 (LOC)，它們是腦部灌流的敏感指標。 護理照護流程 階段 護理重點 監測頻率/指標 初期/代償期 快速評估ABC、建立靜脈管路、輸液復甦、給氧、保暖 每5-15分鐘監測生命徵象 (V/S)、意識、脈壓、膚色 治療反應期 依醫囑給予血液製品、準備可能手術、疼痛護理 每15-30分鐘監測V/S、尿量（放置導尿管）、出血量 穩定期 預防併發症（如體溫過低、凝血病變、感染）、心理支持 每1-4小時監測V/S、實驗室數據（血紅素、乳酸、凝血功能） 學長姐的臨床經驗談 「在急診，休克病患的『趨勢』比單次數值更重要！一個血壓正常但心跳越來越快、脈壓越來越窄的病人，比一個血壓偏低但穩定的病人更令人擔心。護理師的價值就在於早期發現這些細微的變化，即時通報，才能阻止病情惡化。把休克分期想成身體的『最後防線』，我們的任務就是在第一道防線（代償期）就介入守住！」 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.