護理學核心解析
這道題目在考驗護理師面對
休克 (Shock)病患時，如何依據
ABCDE初步評估原則 (Primary Survey)與
病理生理學 (Pathophysiology)來判斷護理措施的優先順序。
核心概念分析 (Key Concept)
題幹描述的病患呈現典型
休克 (Shock)的徵象：
嚴重低血壓 (80/40 mmHg)、
心搏過速 (120 bpm)、
尿量減少 (15 mL/hr)。這些都是
核心！組織灌流不足 (Inadequate tissue perfusion)的直接證據。無論休克原因為何（低血容性、心因性、分佈性、阻塞性），
恢復有效循環血量與組織灌流是急救的終極目標。
正確答案依據 (Answer Rationale)
核心！ 根據
ABCDE急救評估流程，在確認呼吸道(A)通暢與呼吸(B)功能後，
循環(C)的處理是首要關鍵。對於低血壓休克病患，
建立大口徑靜脈管路 (Large-bore IV access)是執行後續所有救命措施（如快速輸液、給予升壓劑）的基礎。沒有靜脈管路，就無法進行有效的
體液復甦 (Fluid resuscitation)。因此，選項②是最高優先的介入措施。
錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ① 給予高流量氧氣：雖然重要，但在ABCDE流程中屬於「B（呼吸）」的範疇。在已確認病患有呼吸（題幹未提及呼吸窘迫）但循環極度不穩的情況下，
建立靜脈管路以處理「C（循環）」問題的優先順序高於給氧。當然，臨床上常同步進行，但考題問的是「最高優先」。
③ 放置導尿管監測尿量：這是重要的監測指標（可評估腎臟灌流），但屬於
診斷性與監測性措施，而非立即挽救生命的治療性措施。必須先穩定生命徵象。
④ 將病患擺位為垂頭仰臥式：此為過時且可能有害的措施。垂頭仰臥式 (Trendelenburg position) 可能增加顱內壓、妨礙呼吸，且對提升血壓的效果有限甚至有害。現代指引建議採用
平躺姿勢 (Supine position)，或可抬高下肢（若無禁忌），但絕對非首選或優先措施。
相關概念整理 (Related Concepts)
休克的管理遵循「VIP」原則：Ventilation（通氣/氧合）、Infusion（輸液）、Pump（心臟功能/藥物）。本題即強調在確保通氣後，立即進行Infusion（輸液）準備的重要性。
概念整理
休克處置優先順序：Airway → Breathing → Circulation (建立IV管路/輸液) → 進一步監測與治療。
一眼看懂！比較表
| 措施 | 優先層級 | 理由 |
|---|
| 建立大口徑IV管路 | 最高 (Circulation) | 所有輸液、給藥的基礎，直接針對低血容/低灌流 |
| 給予高流量氧氣 | 高 (Breathing) | 改善組織氧合，但需有暢通管路才能給予藥物支持循環 |
| 放置導尿管 | 中/低 (監測) | 重要評估工具，但非急救第一步 |
| 垂頭仰臥式 | 不建議 | 過時且可能有害的處置 |
護理重點
•
大口徑靜脈管路：首選16G或18G號針，於肘前窩等大血管建立，以利快速輸液。
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尿量監測：成人每小時尿量
>30 mL/hr 表示腎臟灌流尚可；