A patient in cardiogenic shock is receiving dopamine at 10 mcg/kg/min and has a central venous pressure of 18 mmHg. To prevent further cardiovascular collapse, which intervention should the nurse prioritize to manage the patient's fluid volume and preload?

In cardiogenic shock with elevated CVP (18 mmHg), the priority is reducing preload to decrease cardiac workload while maintaining adequate perfusion pressure.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對心因性休克 (Cardiogenic shock)的病理生理學理解，以及在中心靜脈壓 (CVP, Central Venous Pressure)監測數據下，如何進行核心！優先護理處置的臨床判斷。 核心概念分析 (Key Concept) 心因性休克的核心問題是心臟幫浦功能衰竭，導致心輸出量 (Cardiac output) 嚴重不足，無法滿足組織灌流需求。此時，中心靜脈壓 (CVP)是評估右心室前負荷 (Preload)的重要指標。正常 CVP 約為 2-8 mmHg。題中患者的 CVP 為 18 mmHg，顯著升高，表示核心！右心室前負荷過重，心臟正處於容積過負荷 (Volume overload)的狀態。在幫浦已經衰竭的情況下，過多的前負荷會進一步增加心臟工作負荷，加劇心臟衰竭與休克，甚至導致心血管崩潰 (Cardiovascular collapse)。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項① 核心！給予靜脈注射 (IV push) 的呋塞米 (Furosemide, Lasix)是此時的優先處置。呋塞米是一種強效環利尿劑 (Loop diuretic)，能快速促進水分與鈉離子從腎臟排出，有效減少血管內容積 (Reduce intravascular volume)，從而降低前負荷 (Reduce preload)。降低前負荷可以減輕心臟的工作負擔，改善肺水腫，並有助於提升心輸出量。這正是題幹要求「預防進一步心血管崩潰」並「管理體液容積與前負荷」的直接且最有效的措施。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！② 增加多巴胺 (Dopamine) 輸注速率：多巴胺在劑量 5-10 mcg/kg/min 時，主要作用為β1-腎上腺素受體作用 (Beta-1 adrenergic effect)，增加心肌收縮力與心輸出量。但當劑量 > 10 mcg/kg/min，其α-腎上腺素受體作用 (Alpha-adrenergic effect)會顯著增強，導致強烈的周邊血管收縮。在患者已經前負荷過高（CVP 18 mmHg）的情況下，強力血管收縮會將更多血液「擠回」心臟，反而核心！進一步增加前負荷與心臟後負荷 (Afterload)，使心臟衰竭惡化，是危險的處置。
混淆注意！③ 將患者擺位為垂頭仰臥式 (Trendelenburg position)：此姿勢（頭低腳高）的目的是利用重力增加靜脈回流，提升前負荷。這對於低血容性休克 (Hypovolemic shock) 可能有益，但對於核心！前負荷已經過高的心因性休克患者而言，是絕對的禁忌！此舉會使更多血液回流至已衰竭的心臟，加劇肺水腫與心臟負擔。
④ 準備立即插管與機械通氣：雖然嚴重心因性休克合併呼吸衰竭時可能需要插管，但此選項並非針對「管理體液容積與前負荷」的直接措施。題幹的 CVP 數據明確指向「容積過多」是當前主要問題，應優先處理容積問題。插管是支持性療法，而非病因治療。 相關概念整理 (Related Concepts) 心因性休克的治療目標是：1. 減少心臟工作負荷（降低前、後負荷）；2. 增強心肌收縮力（使用強心劑如 Dobutamine）；3. 維持冠狀動脈灌流（維持適當血壓）。監測工具除 CVP 外，還包括肺動脈導管 (PA catheter) 測量的肺動脈楔壓 (PAWP)，更能精確反映左心前負荷。 概念整理 核心問題：心因性休克 + 高 CVP (18 mmHg) = 前負荷過重。
首要目標：快速降低前負荷，減輕心臟負擔。
關鍵藥物：靜脈注射環利尿劑 (如 Furosemide)。
禁忌措施：增加前負荷（如 Trendelenburg 姿勢）或可能增加後負荷的強心劑高劑量。
一眼看懂！比較表

休克類型	核心問題	CVP 趨勢	優先處置原則
心因性休克	幫浦衰竭	升高 (如 18 mmHg)	降低前/後負荷，給予強心劑
低血容性休克	容積不足	降低	快速輸液補充容積
分佈性休克 (如敗血性)	血管張力喪失	降低或正常	輸液復甦 + 升壓劑 (如 Norepinephrine)

護理重點 核心！CVP 判讀：正常值 2-8 mmHg。> 8 mmHg 可能表示容積過多或右心衰竭；< 2 mmHg 表示容積不足。
核心！利尿劑給藥注意：靜脈注射 Furosemide 需監測電解質（特別是鉀離子）、尿量、生命徵象及聽力（耳毒性風險）。
病患擺位：心因性休克/急性心衰竭患者應採高坐臥位 (High Fowler's position)或端坐，以減少靜脈回流（降低前負荷）並改善呼吸。
記憶技巧 口訣：「心因高，要排水；低容低，要補水」。 - 心因性休克 CVP「高」，要用利尿劑「排水」降前負荷。 - 低血容性休克 CVP「低」，要「補水」輸液。
國考常考重點 1. 各類休克之病理生理機轉與相對應的 CVP/血壓變化。 2. 不同休克狀態下的優先護理措施與藥物選擇（利尿劑 vs. 輸液 vs. 升壓劑）。 3. 特殊姿勢（如 Trendelenburg）的適應症與禁忌症。
考題變化注意！ 同一概念可能這樣考： 「一位急性心肌梗塞後心因性休克患者，CVP 22 mmHg，呼吸急促，出現粉紅色泡沫痰。下列何項護理措施應最優先執行？」(答案依然是給予利尿劑) 或反向考： 「一位車禍後低血容性休克患者，CVP 3 mmHg，血壓 88/50 mmHg。此時最優先的處置為何？」(答案會是快速輸液)

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 加護病房中，一位 70 歲因急性心肌梗塞導致心因性休克的男性患者，正在接受 Dopamine 輸注。你監測到他的 CVP 讀數持續上升至 18 mmHg，呼吸速率增快至 28次/分，聽診雙肺底出現細囉音 (Fine crackles)，血氧飽和度 (SpO2) 降至 92%。醫師已開立「Furosemide 40 mg IV STAT」的醫囑。你該如何執行與監測？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即確認生命徵象、呼吸音、意識狀態、四肢水腫情形。確認醫囑藥物、劑量與給藥途徑。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：短期目標為降低前負荷，改善呼吸窘迫，預防心血管功能進一步惡化。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！立即協助患者採高坐臥位 (High Fowler's position)，雙腳下垂，以減少靜脈回流並減輕呼吸困難。 - 遵醫囑準備並給予 Furosemide 40 mg 靜脈注射。給藥時應緩慢推注（通常超過 1-2 分鐘），並密切觀察患者反應。 - 持續監測血氧飽和度 (SpO2)，必要時依醫囑提高氧氣濃度。 - 準備留置導尿管 (Foley catheter)，或確保原有導尿管通暢，以精確監測核心！每小時尿量 (Hourly urine output)。 4. 再評估 (Reassessment)：給藥後 30-60 分鐘內，密切監測 CVP 變化、呼吸音、呼吸速率、尿量、生命徵象及電解質報告（特別是血鉀）。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 禁忌！絕對禁止將患者擺放於垂頭仰臥式 (Trendelenburg position)。 - 給藥後需監測是否出現低血鉀 (Hypokalemia)的徵象（如肌肉無力、心律不整）。 - 監聽患者主訴，留意是否有耳鳴或聽力變化（呋塞米的耳毒性副作用，尤其在快速靜脈注射時）。 - 記錄精確的「輸入輸出量 (I/O balance)」，這是評估治療效果與調整後續治療的關鍵數據。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
給藥前	評估生命徵象、呼吸音、CVP、水腫、確認醫囑	立即
給藥中	緩慢 IV push，觀察急性反應，協助採高坐臥位	持續監測
給藥後 (0-1 hr)	監測尿量、CVP 趨勢、呼吸音變化、生命徵象	每15-30分鐘
給藥後 (1-4 hr)	評估電解質報告、總尿量、意識狀態、再評估呼吸窘迫是否改善	每小時

學長姐的臨床經驗談 「在加護病房，數字會說話！CVP 從 10 慢慢爬到 18，加上病人開始喘，這就是心臟在對你喊『我太脹了，負荷不了！』的明確訊號。這時候，給一劑 Lasix 就像幫過度充氣的輪胎『洩一點氣』，讓心臟能重新有效收縮。記住，處理休克一定要『對因下藥』：容積不夠就補，容積太多就排，血管鬆弛就收緊。把病理生理學學通，面對再複雜的病情，你都能抓住處理的主軸，這不僅是為了考試，更是為了守護眼前寶貴的生命。」