A nurse is caring for a client with type 1 diabetes mellitus who is newly admitted with diabetic ketoacidosis (DKA). What is the most critical initial nursing intervention?

In diabetic ketoacidosis, severe dehydration and electrolyte imbalances pose immediate life-threatening risks. Establishing IV access and beginning fluid resuscitation addresses the most critical physiological need first, followed by insulin therapy and glucose monitoring.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗面對糖尿病酮酸中毒 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)病患時，核心！護理措施的優先順序判斷。DKA是一種因絕對胰島素缺乏 (Absolute insulin deficiency)導致的急性代謝性急症，其病理生理學核心是高血糖、脫水與酸中毒的惡性循環。理解這個循環是解題關鍵：高血糖導致滲透性利尿，造成嚴重脫水與電解質流失；脂肪分解產生酮體，導致代謝性酸中毒。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！在DKA的初期處置中，補充體液 (Fluid resuscitation)是最優先的步驟。理由如下：1) 矯正低血容性休克：嚴重脫水是導致低血壓、組織灌流不足甚至休克的主因，補充體液能快速穩定生命徵象。2) 改善胰島素敏感性：脫水會使組織灌流變差，即使給予胰島素也無法有效作用。補充體液後，胰島素才能有效進入循環並作用於細胞。3) 降低血糖：單純補充等張生理食鹽水 (Normal saline) 就能透過稀釋作用，顯著降低血糖濃度。因此，建立靜脈管路並開始體液復甦 (Establish IV access and begin fluid resuscitation)是處理所有後續問題（如給予胰島素、監測血糖）的基礎，必須最先執行。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 混淆注意！「經由連續靜脈輸注給予處方胰島素」：這是DKA治療的核心措施，但並非「最初始」的。在嚴重脫水狀態下，組織灌流差，胰島素無法有效分布。臨床標準流程是「先輸液，再給胰島素」，通常是在開始輸液後1小時內開始胰島素輸注。將其視為最優先，忽略了穩定循環系統這個更基本的生理需求。
② 「每小時監測血糖」：這是DKA治療期間非常重要的監測項目，用以調整胰島素劑量並預防低血糖。但它屬於「監測」與「評估」層面，而非直接處理生命威脅的「介入性措施」。在執行任何治療前，必須先有靜脈管路。
③ 「因庫斯毛耳氏呼吸 (Kussmaul respirations) 準備可能插管」：庫斯毛耳氏呼吸（深而快的呼吸）是身體為了代償代謝性酸中毒而出現的呼吸型態。雖然酸中毒嚴重，但立即插管並非常規首選。DKA的治療目標是透過輸液與胰島素來「矯正」酸中毒的根本原因。插管是當病患出現呼吸衰竭、意識嚴重改變或無法保護呼吸道時的最後手段，不是初始常規處置。

相關概念整理 (Related Concepts)：DKA的治療口訣常是「F.I.G.H.T.」：Fluids（輸液）、Insulin（胰島素）、Glucose & K+ monitoring（血糖與鉀離子監測）、History & Trigger identification（病史與誘發因子辨識）。這清楚說明了優先順序。
概念整理：DKA初始處置黃金順序：1. 輸液復甦 (Fluid resuscitation) → 2. 胰島素治療 (Insulin therapy) → 3. 電解質補充 (尤其是鉀離子) → 4. 辨識與治療誘發因子。
一眼看懂！比較表

處置措施	優先度	理由與時機
建立靜脈管路與輸液復甦	第一優先	矯正脫水與休克，為後續治療（胰島素）創造條件。
胰島素靜脈輸注	第二優先 (輸液開始後)	抑制酮體生成，降低血糖。需在循環穩定後給予。
密集血糖監測	持續進行	評估治療效果，調整胰島素劑量，預防低血糖。
鉀離子補充	早期且謹慎	胰島素會使鉀離子進入細胞，導致低血鉀，需密切監測並補充。

護理重點：DKA病患的評估重點包括：生命徵象（特別是血壓、呼吸型態）、意識狀態、皮膚飽滿度與黏膜乾燥程度（評估脫水）、每小時出入量（I/O）、每小時血糖、電解質（尤其是鉀離子）。
記憶技巧：記住「先水後藥」原則。就像要先有道路（血管內容積）才能讓救護車（胰島素）順利到達目的地（細胞）一樣。口訣：「DKA急救，Fluid First！」
國考常考重點：DKA與高滲透壓高血糖狀態 (HHS) 的比較、初始護理措施的優先順序、胰島素治療的監測重點（特別是低血糖與低血鉀）、庫斯毛耳氏呼吸的生理意義。
考題變化注意！：題目可能變化為「護理師應優先執行下列何項措施？」或給出血清鉀離子值 2.8 mEq/L，問「在開始胰島素輸注前，應先執行何項處置？」（答案：補充鉀離子），考驗對治療流程細節的理解。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：急診室來了一位18歲已知第一型糖尿病的男性，主訴多日噁心、嘔吐、腹痛，呼吸深快，意識略顯混亂。指尖血糖測不出（>500 mg/dL），動脈血氣體分析顯示pH 7.20。診斷為糖尿病酮酸中毒 (DKA)。作為接手的護理師，您的立即行動是什麼？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：快速進行ABCDE初級評估（呼吸道、呼吸、循環、失能、暴露），重點評估循環狀態（血壓、心跳、微血管回填時間、頸靜脈壓）與脫水徵象。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是恢復足夠的血管內容積，穩定生命徵象。 3. 護理措施 (Intervention)：核心！立即建立兩條大管徑的周邊靜脈管路 (IV access)。遵醫囑快速輸注等張生理食鹽水 (0.9% Normal saline)，通常第一小時可能給予 15-20 mL/kg 的快速輸注。同時連接心電圖監視器，監測有無因電解質異常導致的心律不整。 4. 再評估 (Reassessment)：監測血壓、心跳、尿量對輸液的反應。在輸液開始後，準備胰島素靜脈輸注，並開始每小時監測血糖與電解質。

病患安全與注意事項 (Precautions)： - 混淆注意！輸液選擇：初始絕對使用等張溶液 (Isotonic solution)如Normal saline。避免使用低張溶液，以免因血糖快速下降導致腦水腫 (Cerebral edema)。 - 胰島素給藥：必須使用靜脈連續輸注 (IV continuous infusion)，以便精確控制與快速調整。嚴禁皮下注射長效胰島素。 - 鉀離子監測：開始胰島素前必須確認血鉀值。若血鉀過低 (< 3.3 mEq/L)，需先補鉀再開始胰島素，以免致命性低血鉀。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/目標
初始復甦 (0-1小時)	建立IV管路，快速輸注NS。完成基本檢體採集（血糖、電解質、ABG、酮體）。	監測生命徵象每15-30分鐘。目標：收縮壓 >90 mmHg，尿量 >0.5 mL/kg/hr。
積極治療 (1-12小時)	開始胰島素靜脈輸注。根據血糖與電解質結果調整治療。持續輸液。	血糖每1小時。電解質每2-4小時。目標：血糖每小時下降 50-75 mg/dL。
轉換期 (血糖 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.