A nurse is caring for a client with a history of peptic ulcer disease who presents to the emergency department with sudden onset of severe abdominal pain, rigid abdomen, and signs of shock. Which nursing action should be the priority?

Classic signs of perforation with shock require immediate surgical preparation to prevent peritonitis and sepsis. Other actions are supportive but secondary.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗護理人員面對急症時的 優先順序判斷 (Priority Setting) 與 消化性潰瘍穿孔 (Peptic ulcer perforation) 的緊急處置。題幹描述的「突發劇烈腹痛、腹部僵硬、休克徵象」是典型的 腹膜刺激徵象 (Signs of peritoneal irritation) 與 腹膜炎 (Peritonitis) 表現，代表潰瘍已穿破胃或十二指腸壁，導致消化液、食物、細菌流入腹腔，引發危及生命的感染性休克。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 消化性潰瘍穿孔是外科急症，首要護理措施是立即準備病人接受手術。手術目的在於修補穿孔處、進行腹腔灌洗以清除污染物，是阻止感染源持續擴散、預防敗血症 (Sepsis) 和多重器官衰竭 (Multiple organ failure) 的唯一根本方法。在 ABC（Airway, Breathing, Circulation）的急救原則下，此狀況屬於「C（循環）」的嚴重威脅，需立即進行外科介入以控制病因。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
② 混淆注意！ 給予止痛藥：在腹痛原因未明前，給予麻醉性止痛藥（如 Morphine）可能會掩蓋重要的腹部徵象，干擾醫師的診斷與病情判斷，並非優先處置。且對於穿孔引起的腹膜炎，止痛無法解決根本問題。
③ 插入鼻胃管進行胃減壓：這是一項重要的支持性措施，目的是減少經由穿孔處持續流入腹腔的胃內容物，緩解腹脹。但這是在準備手術過程中的同時或稍後執行的處置，並非最優先的救命措施。
④ 取得完整生命徵象並密切監測：這是所有急症病人的基礎評估，護理人員應持續進行。但在已出現休克徵象的明確外科急症情境下，僅監測而不採取關鍵介入行動是無效的。評估必須與處置並行，且處置的優先順序高於反覆評估。

相關概念整理 (Related Concepts)：護理優先順序常考框架：ABC（呼吸道、呼吸、循環）原則 > 危及生命的狀況 > 疼痛控制 > 舒適措施。消化性潰瘍穿孔、闌尾炎破裂、腹部動脈瘤破裂等都屬於需立即手術介入的腹部急症。
概念整理：消化性潰瘍穿孔 = 外科急症。優先處置 = 準備手術。評估重點 = 腹膜徵象（反彈痛、僵硬）、休克徵象。
一眼看懂！比較表

處置措施	優先順序	理由
準備手術	核心！ 第一優先	唯一能阻止感染源、修補穿孔的根本治療
插入鼻胃管 (NG tube)	第二順位（支持性）	減少胃內容物外漏，為手術做準備
建立靜脈輸液路徑 (IV access)	與準備手術同時進行	給予輸液、抗生素，矯正休克
給予止痛藥	最後（診斷明確後）	避免掩蓋病徵，術後疼痛控制為主

護理重點：腹膜刺激徵象：突發性、持續性劇烈腹痛、腹部僵硬如木板 (Board-like rigidity)、壓痛、反彈痛 (Rebound tenderness)、腸音消失。 休克徵象：心跳過速 (Tachycardia)、低血壓 (Hypotension)、皮膚濕冷、意識改變。
記憶技巧：口訣「腹硬休克，快開刀！」— 腹部僵硬合併休克徵象，首要就是準備手術 (Prepare for surgery)。
國考常考重點：常以情境題形式，測試考生在多重護理措施中判斷「何者為第一優先 (Priority)」、「何者應最先執行 (First action)」。關鍵在於辨識出危及生命的狀況。
考題變化注意！：題目可能變化為「護理師應預期醫師會開立何種處方？」答案可能是「緊急剖腹探查手術 (Emergency laparotomy)」。或問「插入鼻胃管的主要目的？」答案則是「胃減壓，防止進一步污染腹腔」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：急診室來了一位 50 歲男性，有長期胃潰瘍病史但未規律服藥。他彎著腰被送進來，主訴「剛剛吃完飯突然肚子像被刀割一樣痛，現在整個肚子都硬梆梆碰不得」。你測量生命徵象為：血壓 88/50 mmHg，心跳 122次/分，呼吸淺快，臉色蒼白冒冷汗。你立即懷疑是消化性潰瘍穿孔合併腹膜炎與初期休克。

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：快速完成初步 ABC 評估，確認呼吸道暢通、呼吸型態，並立即報告醫師病人有休克徵象及疑似穿孔的腹部發現。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是讓病人在最短時間內接受手術治療，以控制感染源、穩定生命徵象。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 立即準備手術：這是你的最優先行動。通知手術室、完成手術同意書解釋與簽署（與家屬）、進行手術前準備（如剃薙、更換手術衣）。 - 同時進行支持性處置：建立兩條大管徑的靜脈輸液路徑 (Large-bore IV access)，開始快速輸注晶體溶液 (Crystalloids) 以矯正體液容積不足。遵醫囑抽血（包括全血球計數、電解質、凝血功能、交叉試驗）。 - 執行醫囑：插入鼻胃管連接低壓間歇抽吸 (Low intermittent suction)，並遵醫囑給予廣效性靜脈抗生素。 - 持續監測：連接心電圖監視器、脈搏血氧儀 (Pulse oximeter)，每 5-15 分鐘監測生命徵象，嚴格記錄輸出入量 (I/O)。 4. 再評估 (Reassessment)：持續監測病人對輸液治療的反應（血壓是否回升、尿量是否增加）、腹痛與腹部緊繃度的變化，以及意識狀態。

病患安全與注意事項 (Precautions)： - 混淆注意！ 絕對禁止在診斷明確前給予麻醉性止痛藥，以免掩蓋病情。 - 讓病人維持 NPO（禁食）狀態。 - 移動病人時動作輕柔，因腹膜刺激會使疼痛加劇。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目
緊急處置期 (到院~手術前)	1. 快速評估ABC與休克徵象 2. 立即準備手術 (最優先) 3. 建立IV路徑、給輸液與抗生素 4. 插入NG管減壓	生命徵象 (每5-15分)、意識、尿量、腹部徵象
術後急性期	1. 監測麻醉恢復情形 2. 管理傷口與引流管 3. 疼痛控制 4. 逐步恢復飲食 (依醫囑)	生命徵象、傷口狀況、引流液性質與量、腸蠕動恢復情形

學長姐的臨床經驗談：「在急診，時間就是生命。當你看到『突發、劇烈、僵硬、休克』這幾個關鍵字同時出現，腦中就要響起警報：這是外科急症！護理的重點不只是『做』，更是要在對的時間『先做對的事』。記住，你的快速判斷與處置，是病人能否平安進入手術室的第一道關卡。把病理生理學（穿孔→腹膜炎→敗血性休克）和護理行動連結起來，你就能在考場和臨床都做出正確的選擇。」