A nurse is assessing a patient 24 hours after total knee replacement surgery. Which assessment finding requires the most immediate nursing intervention?

Absence of pedal pulses indicates vascular compromise, a surgical emergency requiring immediate intervention to prevent limb loss. Other findings (pain, drainage, swelling) are expected post-op concerns managed with standard care.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師於全膝關節置換術 (Total Knee Replacement, TKR)術後，對於核心！「潛在致命或導致永久性傷害的併發症」的優先順序判斷能力。護理評估必須區分「預期中的術後不適」與「需緊急處置的危險徵象」。

核心概念分析 (Key Concept) 術後護理的核心是監測循環 (Circulation)、感覺 (Sensation)、活動 (Movement)，簡稱 CSM 評估。對於下肢骨科手術，核心！「血管神經損傷」是最嚴重且需立即處理的併發症之一。足背動脈 (Dorsalis pedis artery) 與脛後動脈 (Posterior tibial artery) 的脈搏是評估下肢動脈灌流是否通暢的關鍵指標。

正確答案依據 (Answer Rationale) 選項③「患肢足背動脈與脛後動脈脈搏消失」代表動脈血液灌流受阻 (Arterial insufficiency)，可能原因包括：術中血管損傷、術後血腫壓迫、或嚴重的動脈栓塞。這是一個外科急症 (Surgical emergency)，若未在黃金時間內（通常為4-6小時）恢復血流，將導致不可逆的組織壞死 (Irreversible tissue necrosis)與肢體喪失。因此，此發現需要最立即的護理處置 (Most immediate nursing intervention)，包括立即通知醫師、評估其他徵象（如疼痛、蒼白、冰冷、感覺異常）、並準備可能的緊急處置（如手術探查）。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項都是術後需要評估的項目，但緊急性不同：
① 疼痛程度：術後疼痛是預期現象，疼痛管理是常規護理的一部分。疼痛分數7/10雖高，但可透過按時給藥、冰敷、調整姿勢等標準措施處理，不屬於立即危及肢體的急症。
② 血性漿液引流：術後8小時內50 mL的漿液血性引流 (Serosanguineous drainage)在正常範圍內（通常每8小時小於100-150 mL視為正常）。護理重點是監測引流量、顏色、性質的變化，若突然大量鮮血流出才需警覺。
④ 膝圍增加：術後因組織創傷、出血、發炎反應導致腫脹是預期現象。增加2 cm需要監測，並配合抬高患肢、冰敷等常規護理。需與「進行性腫脹合併劇痛、蒼白、脈搏消失」區分，後者才暗示腔室症候群 (Compartment syndrome)。

相關概念整理 (Related Concepts) 術後下肢神經血管評估的「5P」口訣：疼痛 (Pain)、蒼白 (Pallor)、無脈 (Pulselessness)、感覺異常 (Paresthesia)、癱瘓 (Paralysis)。出現任一項都需高度警覺。此外，也要評估微血管回填時間 (Capillary refill time)，正常應小於2秒。

概念整理 核心：術後護理優先順序 → 危及生命/肢體 > 疼痛/感染 > 舒適/復健。

一眼看懂！比較表

評估發現	臨床意義	護理處置優先級
足背動脈脈搏消失	動脈灌流受阻，肢體缺血急症	最高優先！立即通知醫師
術後疼痛7/10	預期術後反應，需良好疼痛控制以利復健	高優先，但屬常規處置
漿液血性引流50mL/8hr	正常術後引流範圍	常規監測與記錄
膝圍增加2cm	預期術後腫脹	常規護理（抬高、冰敷）與監測

護理重點 • 評估時機：術後立即、每1-2小時（依醫院政策）、以及任何主訴異常疼痛或感覺時。
• 正常值：雙側足背動脈、脛後動脈脈搏對稱、有力。微血管回填時間 < 2秒。
• 異常徵象：脈搏減弱或消失、肢體蒼白或發紺、冰冷、劇烈疼痛（特別是與傷口疼痛性質不同、止痛藥無效的深部疼痛）、感覺麻木或刺痛、無法活動腳趾。

記憶技巧 口訣：「腳有沒有在跳？」—— 評估下肢手術後病人，第一件事就是摸腳的脈搏（足背動脈），確認血液有「跳」到末端。沒脈搏，大事不妙！

國考常考重點 國考非常愛考「優先順序」題。關鍵在於：ABC（呼吸道、呼吸、循環）優先，其次是神經血管功能完整性，最後才是疼痛控制與感染預防。 肢體脈搏屬於「循環」的一部分，一旦喪失就是最高優先。

考題變化注意！ 同一個概念可能這樣考：「病人TKR術後主訴腳趾麻木、劇痛，且腳部冰冷蒼白。護理師應優先執行下列何項評估？」答案應為「檢查足背動脈脈搏」。或是給出「5P」中的幾個症狀，問護理師接下來最該做什麼，答案通常是「立即通知醫師」或「鬆開過緊的敷料或石膏」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您照顧一位68歲剛完成右側全膝關節置換術的陳女士。在術後第4小時的常規評估中，您發現她的右腳摸不到足背動脈脈搏，腳趾顏色略顯蒼白，且她抱怨右腳有一種「脹痛到要爆炸」的感覺，與傷口的疼痛不同。此時，您該如何行動？

護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即執行完整的「5P」評估：確認脈搏消失、評估疼痛性質與部位、檢查膚色與溫度、詢問有無麻木或針刺感、請病人嘗試活動腳趾。同時檢查敷料是否過緊、患肢是否正確抬高（膝下勿直接墊枕頭，以免膝屈曲影響循環）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是恢復患肢動脈灌流，預防永久性神經肌肉損傷。 3. 護理措施 (Intervention)： • 核心！ 立即通知外科醫師或值班醫師，並清楚傳達評估發現（使用「5P」具體描述）。 • 遵醫囑可能採取的措施：鬆解過緊的彈繃或敷料、將患肢放平（暫停抬高，因動脈問題不同於靜脈問題需抬高）、準備緊急返回手術室進行探查手術。 • 持續監測生命徵象與血氧飽和度。 • 安撫病人與家屬情緒，簡要說明正在處理的狀況。 4. 再評估 (Reassessment)：在採取初步措施及醫師診視後，持續密切監測脈搏、顏色、感覺、活動的變化，頻率可能需提高到每15-30分鐘一次。

病患安全與注意事項 (Precautions) • 混淆注意！ 動脈問題（脈搏消失、蒼白、劇痛）與靜脈問題（腫脹、發紺、脹痛）的處置不同。動脈缺血時，不應抬高患肢，抬高反而會減少動脈灌流。 • 勿擅自給予強效止痛劑，以免掩蓋病情變化的徵象。 • 所有評估發現必須具體、量化地記錄在病歷中（例如：「右足背動脈脈搏：0/4+，左足：2+/4+」）。

護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
術後立即~24小時	神經血管評估為首要，傷口引流監測，疼痛控制，開始床上活動。	CSM評估：每1-2小時。引流：每8小時記錄總量。疼痛：每次給藥前後評估。
發現異常時（如脈搏消失）	立即通報，執行完整5P評估，準備緊急處置。	密切監測：每15-30分鐘評估CSM直到穩定。
穩定後~出院	復健運動指導，預防深層靜脈栓塞，傷口照護衛教。	每日評估傷口、活動度、疼痛控制成效。

學長姐的臨床經驗談 「在骨科病房，摸腳脈是我們的基本功，就像內科護理師聽呼吸音一樣自然。記住，病人的一句『我的腳好像怪怪的，麻麻的』，絕對不能輕忽！寧可多檢查一次、早一點通報，也不要錯過黃金處理時間。把每一次術後評估都當成在拯救那隻腳，這種態度會讓您成為病人最信賴的守護者。國考考的是這種臨床判斷的『直覺』，而這種直覺來自於扎實的知識與對病患安全的堅持。」