A nurse is caring for a client 2 days after total knee replacement surgery. Which nursing intervention is the priority to prevent the most serious postoperative complication?

Pulmonary embolism is the most serious complication after total knee replacement, making assessment for signs like dyspnea and chest pain the priority. Other interventions address important but less life-threatening issues.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員對於全膝關節置換術 (Total Knee Replacement, TKR)後最嚴重併發症的認知，以及護理優先順序 (Priority Setting)的判斷能力。關鍵在於理解「最嚴重 (most serious)」的術後併發症是什麼，並據此決定核心！最優先的護理措施。 核心概念分析 (Key Concept) 全膝關節置換術後，患者因手術創傷、肢體活動受限及可能的血液高凝狀態，是深部靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT)和肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)的高風險族群。核心！其中，肺栓塞 (PE)是可能迅速導致死亡的最嚴重併發症。護理的優先順序遵循「ABC（呼吸道、呼吸、循環）」原則，任何威脅到呼吸與循環功能的問題都必須優先處理。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項③「評估肺栓塞的徵象與症狀」是正確答案。核心！肺栓塞是骨科大手術後最致命、最需緊急處理的併發症。護理人員必須具備高度警覺性，持續監測患者是否出現呼吸困難 (Dyspnea)、胸痛 (Chest pain)（特別是肋膜性胸痛）、心搏過速 (Tachycardia)、血氧飽和度下降 (Decreased SpO2)、咳血 (Hemoptysis)，甚至低血壓 (Hypotension)或昏厥 (Syncope)等症狀。早期發現與立即通報是挽救生命的關鍵。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！其他選項雖然都是全膝關節置換術後重要的護理措施，但並非針對「最嚴重」併發症的「最優先」處置。
① 鼓勵早期下床活動與物理治療：這是預防深部靜脈血栓和肺栓塞的根本性措施 (Fundamental intervention)，非常重要，但屬於預防層面。當問題（肺栓塞）可能已經發生時，評估與緊急處置的優先順序高於預防性活動。
② 監測手術部位感染徵象：感染是嚴重的併發症，但通常發展較慢，不會像肺栓塞一樣在幾分鐘到幾小時內危及生命。其優先順序次於立即性的生命威脅。
④ 維持患肢正確排列與姿勢：這對於預防關節攣縮、促進癒合、減輕疼痛至關重要，但同樣不屬於立即性、致命性的威脅。 相關概念整理 (Related Concepts) 術後護理優先順序的判斷，常以馬斯洛需求層次理論 (Maslow's Hierarchy of Needs)和ABC（Airway, Breathing, Circulation）原則為基礎。生理安全需求（如呼吸、循環）永遠優先於其他需求（如活動、感染控制）。此外，需了解預防深部靜脈血栓/肺栓塞的綜合措施，包括藥物（抗凝血劑）、機械性預防（彈性襪、間歇性充氣加壓裝置）以及早期活動。 概念整理 核心：術後護理優先順序判斷 → 立即性生命威脅（肺栓塞）優先於其他重要但非立即致命的問題（感染、關節活動度）。
一眼看懂！比較表

護理措施	目的	優先順序考量
評估肺栓塞徵象	早期發現致命併發症，立即處置	核心！最高優先（ABC原則）
鼓勵早期活動	預防深部靜脈血栓/肺栓塞，恢復功能	重要預防措施，但非緊急評估
監測手術部位感染	早期發現與治療感染	重要，但屬次優先（非立即致命）
維持患肢排列	促進癒合，預防併發症	基礎護理，屬持續性照護

護理重點 肺栓塞 (PE) 高風險族群：大手術（尤其骨科）、長期臥床、肥胖、癌症、有血栓病史者。
關鍵評估 (Key Assessment)：突然的呼吸困難、胸痛、心搏過速、血氧下降、不安、咳血。
預防措施 (Prophylaxis)：術後依醫囑使用抗凝血劑（如 Enoxaparin）、穿著彈性襪、使用間歇性充氣加壓裝置、鼓勵踝泵運動 (Ankle pump exercises) 及早期下床。
記憶技巧 口訣：「膝換之後怕栓塞，呼吸胸痛先評估」。將最嚴重的併發症（肺栓塞）與其關鍵症狀（呼吸、胸痛）及最高優先的護理行動（評估）連結在一起。
國考常考重點 護理師國考非常喜歡考「優先順序」題型。骨科手術後，核心！「肺栓塞」的評估與預防幾乎是必考重點。題目可能直接問「最優先的護理措施」，或給出病患出現特定症狀（如突然喘、胸痛），問護士應優先做什麼。
考題變化注意！ 1. 情境變化：題幹可能描述患者「術後第2天，突然主訴呼吸困難和尖銳的胸痛」，然後問護士的「首要 (first)」行動。
2. 預防措施選擇：可能問「下列何者是預防全膝關節置換術後深部靜脈血栓最有效的措施？」（答案可能是：依醫囑給予抗凝血劑 + 早期活動）。
3. 症狀鑑別：列出數個症狀（如患肢腫脹、發燒、呼吸困難、傷口滲液），問哪一個最可能表示肺栓塞。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在骨科病房照顧一位68歲接受右側全膝關節置換術後第2天的王女士。她原本恢復良好，正在練習使用助行器下床。下午巡房時，她突然告訴您：「護理師，我覺得胸口有點悶，好像吸不到氣。」此時，您的臨床思維與處置應如何進行？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 核心！立即啟動緊急評估與處置流程： 1. 評估 (Assessment)：立即評估ABC。測量生命徵象，特別是呼吸速率 (Respiratory rate)、血氧飽和度 (SpO2)、心跳 (Heart rate)及意識狀態。聽診呼吸音。同時簡要詢問胸痛性質、有無咳血、單側小腿有無腫脹疼痛（深部靜脈血栓徵象）。 2. 立即處置 (Immediate Intervention)：協助病患採高坐臥位 (High Fowler's position)以利呼吸。若血氧飽和度低於94%，立即依醫囑或標準流程給予氧氣治療 (Oxygen therapy)。 3. 通報與準備 (Notification & Preparation)：立即通知主治醫師或住院醫師，並簡潔清楚地報告您的發現（如：「病患突然呼吸困難，SpO2 92%，心跳120下/分」）。準備可能需要的急救設備與藥物。 4. 持續監測與支持 (Ongoing Monitoring & Support)：陪伴病患，安撫其情緒，持續監測生命徵象變化，並禁止病患下床活動，直到排除肺栓塞。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 切勿因「可能是太緊張」而輕忽病患主訴的胸悶、呼吸困難。 - 在醫師評估前，避免給予任何可能影響評估的藥物（如強效止痛劑）。 - 了解病患術後使用的抗凝血藥物種類與劑量，以便向醫療團隊準確報告。 護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
術後立即~24小時	疼痛控制、神經血管評估、傷口引流管照護、開始機械性與藥物性血栓預防。	神經血管評估 (CMS: Circulation, Movement, Sensation) 每2-4小時。生命徵象每4小時。
術後24~72小時（高風險期）	核心！高度警覺肺栓塞/深部靜脈血栓徵象。鼓勵並協助漸進式下床活動。	每次接觸病患都應快速評估呼吸狀態與小腿狀況。生命徵象至少每8小時。
術後72小時~出院	加強物理治療，教導居家照護、傷口護理、藥物服用（特別是抗凝血劑）及異常症狀識別。	評估活動進展、傷口癒合情形。確認病患與家屬衛教理解度。

學長姐的臨床經驗談 「在骨科病房，『喘』和『胸痛』是兩個會讓所有護理師瞬間繃緊神經的主訴。我們常開玩笑說，寧可『白緊張』十次，也絕不能漏掉一次真正的肺栓塞。這種優先順序的判斷，是護理專業價值與病患安全的核心。備考時，請把『ABC優先』和『最嚴重併發症』這兩個觀念深植腦海，它們是貫穿內外科護理的通用準則。當你在考卷上選出正確的優先措施時，想像一下，你正在為臨床上的某位王女士爭取寶貴的急救時間呢！」