A nurse is caring for a client 2 days after total hip replacement surgery. Which assessment finding requires the nurse's immediate attention?

Sudden chest pain and shortness of breath indicate pulmonary embolism, a life-threatening post-op complication requiring immediate intervention. Other findings like mild pain or low-grade fever are expected and less urgent.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於全髖關節置換術 (Total Hip Replacement, THR)術後病患的優先順序判斷 (Priority Setting)與潛在致命性併發症的識別能力。術後護理的重點不僅是傷口照護，更要警覺深部靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 與其最危險的後果——核心！肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)。 核心概念分析 (Key Concept) 骨科大手術後，病患因活動受限、血管內皮損傷及高凝血狀態，是深部靜脈血栓 (DVT)的高風險族群。當血栓脫落，隨血流阻塞肺動脈，即形成肺栓塞 (PE)。這是一種會迅速導致低血氧 (Hypoxia)、右心衰竭 (Right-sided heart failure)，甚至猝死的急症，必須立即處理。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項②「突發性嚴重胸痛與呼吸急促」是核心！肺栓塞 (PE) 的典型臨床表徵。胸痛常因肺組織缺血或胸膜刺激引起，呼吸急促則是身體對低血氧的代償反應。這屬於ABC（呼吸道、呼吸、循環）優先處置範疇，需要護理師立即評估、通知醫療團隊、給予氧氣並準備急救，因此是需要「立即關注 (immediate attention)」的發現。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ① 輕度切口疼痛（疼痛指數4/10）：術後疼痛是預期反應，且程度輕微，屬於常規疼痛管理範圍，非緊急狀況。
③ 膝蓋腫脹與手術部位中等滲液：膝蓋腫脹可能與手術或制動有關，中等滲液需監測是否為感染或血腫，但非立即危及生命，屬於需進一步評估但非最優先的狀況。
④ 體溫100.2°F (37.9°C)伴輕微疲勞：術後低度發燒（通常指低於38.3°C）在術後初期可能為吸收熱 (Absorption fever)，是組織修復過程中的炎症反應，需觀察但非立即警訊。 相關概念整理 (Related Concepts) - 霍曼氏徵象 (Homan's sign)：過去常用於評估DVT（足背屈時小腿疼痛），但敏感度與特異度低，已非主要診斷依據。 - 預防措施：術後早期下床活動、使用抗栓塞襪 (TED stockings)、間歇性充氣加壓裝置 (IPC)，以及依醫囑使用抗凝血劑（如Heparin, Enoxaparin）。 概念整理：術後護理優先順序：危及生命的併發症（如PE、大出血、心肌梗塞）> 感染徵象 > 預期性不適（如疼痛、低度發燒）。
一眼看懂！比較表

術後常見發現	臨床意義	緊急程度
突發胸痛、呼吸急促	可能為肺栓塞 (PE)、心肌梗塞 (MI)	核心！立即 (Immediate)
手術部位大量鮮血滲出	活動性出血	立即 (Immediate)
體溫 > 38.3°C，傷口紅腫熱痛	手術部位感染 (SSI)	緊急 (Urgent)
患肢劇烈疼痛、蒼白、無脈搏	動脈栓塞	立即 (Immediate)
輕至中度切口疼痛	預期術後反應	常規 (Routine)

護理重點 - 評估 (Assessment)：監測生命徵象、血氧飽和度 (SpO2)、呼吸音、小腿周徑、疼痛特性與部位。 - 預防 (Prevention)：鼓勵深呼吸咳嗽、早期活動、使用機械性預防裝置。 - 衛教 (Education)：教導病患避免長時間彎曲髖部超過90度、雙腿交叉（防脫位），並報告任何胸痛、呼吸困難或單側小腿腫痛。
記憶技巧 口訣：「術後血栓要小心，胸悶喘促快警鈴！」將肺栓塞的關鍵症狀「胸痛 (Chest pain)」和「呼吸急促 (Shortness of breath)」聯想在一起。
國考常考重點 國考非常喜歡考「哪個症狀需要優先處理？」這類優先順序題。肺栓塞 (PE)、心肌梗塞 (MI)、大出血、氣道阻塞等危及「ABC」的狀況，永遠是最高優先級。
考題變化注意！ 1. 情境變化：題幹可能改為「膝關節置換術後」或「腹部大手術後」，但肺栓塞的風險與表徵相同。
2. 選項變化：可能將「單側小腿紅、腫、熱、痛」設為選項，這提示深部靜脈血栓 (DVT)，雖緊急但其直接危險性仍低於已發生肺栓塞 (PE) 的症狀，需比較哪個更危及生命。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在骨科病房照顧一位68歲，因退化性關節炎接受右側全髖關節置換術後第2天的王先生。他正使用病人自控式止痛 (PCA) 並進行腳踝幫浦運動。下午巡房時，他原本狀況穩定，但突然主訴：「護理師，我胸口好悶好痛，好像吸不到氣！」並顯得焦慮不安。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 核心！此時應立即啟動緊急評估與處置： 1. 評估 (Assessment)：立即檢查他的意識狀態 (Level of consciousness)、呼吸型態 (Respiratory pattern)，並測量生命徵象 (Vital signs)與血氧飽和度 (SpO2)。同時聽診呼吸音（可能出現摩擦音或局部呼吸音減弱）。 2. 立即措施 (Immediate Actions)： - 呼叫支援並通知主治醫師。 - 協助病患採高坐臥位 (High Fowler's position)以利呼吸。 - 依醫囑或護理常規給予高流量氧氣 (High-flow oxygen)，並持續監測SpO2。 - 保持冷靜，安撫病患情緒。 3. 準備與監測 (Preparation & Monitoring)： - 準備急救車與心電圖監視器。 - 建立或維持一條大口徑靜脈導管 (IV line)，以利給藥。 - 密切監測生命徵象變化，特別是血壓（可能因心輸出量下降而降低）。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 在醫師到達前，切勿讓病患下床或進行不必要的移動，以免更多血栓脫落。 - 給氧時需注意病患是否有慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病史，以防二氧化碳滯留，但在此急性缺氧情況下，給氧仍是優先。 - 後續治療通常包括抗凝血劑（如 Heparin 輸注）或血栓溶解劑，護理師需密切監測出血徵象（如牙齦出血、血尿、傷口滲血）。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目
立即處置	維持ABC、給氧、通知團隊、安撫病患	意識、呼吸、SpO2、血壓、心率
診斷確認期	協助安排檢查（如CT肺動脈攝影）、遵醫囑給藥	出血徵象、呼吸窘迫是否緩解
穩定後期	加強DVT預防衛教、評估疼痛、心理支持	患肢狀況、活動耐受度、情緒反應

學長姐的臨床經驗談 「在骨科，我們常說『要動不要栓』。看到術後病患抱怨胸口不舒服，神經一定要立刻繃緊！有時候症狀不典型，可能只是莫名的焦慮、冒冷汗或輕微頭暈，都可能是肺栓塞的表現。永遠記得，『寧可錯殺，不可放過』——先當作最緊急的狀況來評估和通報，是保護病患安全的不二法門。把ABC原則內化成直覺反應，無論在考場或臨床，都能讓你做出最正確的判斷。」