A nurse is assessing a 65-year-old patient admitted with suspected COVID-19. Which assessment finding would be the MOST concerning and require immediate intervention?

Oxygen saturation of 88% with increased work of breathing indicates severe hypoxemia and impending respiratory failure, requiring immediate intervention. Other findings (fever, cough, loss of taste/smell) are common in COVID-19 but less urgent.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於病患狀況優先順序 (Patient Prioritization)與呼吸窘迫 (Respiratory Distress)的臨床判斷能力。在面對一位疑似 COVID-19 的患者時，護理師必須能夠迅速識別哪些徵象代表生命威脅，需要立即介入。 核心概念分析 (Key Concept) 本題的核心是核心！ABC（Airway, Breathing, Circulation）優先原則。在初步評估中，維持呼吸道通暢、呼吸與循環功能永遠是最高優先級。COVID-19 主要影響呼吸系統，可能導致低血氧症 (Hypoxemia)與急性呼吸窘迫症候群 (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome)。因此，評估呼吸狀態與氧合情形是護理照護的重中之重。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項①「室內空氣下血氧飽和度 88% 伴隨呼吸作功增加」是正確答案，原因如下： 1. 血氧飽和度 (SpO2) 88%：這屬於核心！嚴重的低血氧。正常血氧飽和度應在 94-100% 之間。低於 90% 通常被視為需要緊急氧氣治療的警戒值，而 88% 已達危險程度，表示身體組織無法獲得足夠氧氣。 2. 呼吸作功增加 (Increased work of breathing)：這是一個關鍵的臨床觀察指標，可能表現為使用呼吸輔助肌（如胸鎖乳突肌、肋間肌）、鼻翼搧動、呼吸急促、呼吸費力等。這表示患者的身體正在「非常努力」地試圖獲取氧氣，是呼吸衰竭 (Respiratory Failure)的早期警訊。 3. 兩者合併出現：低血氧合併呼吸窘迫的徵象，強烈暗示患者可能正邁向呼吸衰竭，需要立即介入 (Immediate Intervention)，例如給予高流量氧氣、準備可能需要的呼吸器支持，並立即通知醫師。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！其他選項雖然是 COVID-19 的常見症狀，但就其緊急性而言，均不及選項①所代表的立即性生命威脅。 - ② 體溫 101.5°F (38.6°C) 伴隨寒顫：這是典型的發炎與感染反應（發燒），雖然需要監測與處理（如給予退燒藥），但本身在短期內通常不會直接危及生命。護理措施屬於「需要處理但非最緊急」的範疇。 - ③ 乾咳偶有痰液產生：這是 COVID-19 非常常見的呼吸道症狀。除非咳嗽導致嚴重缺氧或無法維持呼吸道，否則主要屬於支持性照護（如鼓勵咳痰、補充水分）與監測的範圍。 - ④ 3天前喪失味覺與嗅覺：這是 COVID-19 的特徵性症狀之一，但屬於神經感覺方面的影響，通常不影響立即的生命徵象穩定。它是一個重要的診斷線索，但不需要緊急處置。 相關概念整理 (Related Concepts) - 沉默型低血氧 (Silent Hypoxia)：部分 COVID-19 患者可能血氧已嚴重下降，但主觀上卻沒有明顯的呼吸困難感。這凸顯了定期監測 SpO2 的重要性，不能只依賴病患的主訴。 - 呼吸衰竭的定義：通常指 PaO2 < 60 mmHg 或 SpO2 < 90%（在未給氧情況下），伴或不伴 PaCO2 > 50 mmHg。 概念整理：護理評估的優先順序永遠遵循 ABC（呼吸道、呼吸、循環）原則。生命徵象不穩定，特別是呼吸與氧合問題，是最高的優先處置項目。
一眼看懂！比較表

評估發現	緊急程度	理由與可能處置
SpO2 88% + 呼吸費力	立即 (Immediate)	代表嚴重低血氧與潛在呼吸衰竭。需立即給氧、評估、通知醫療團隊。
高燒 (38.6°C)	緊急 (Urgent)	需監測與處理以防脫水或不適，但非直接生命威脅。
咳嗽有痰	常規 (Routine)	常規呼吸道症狀護理，監測痰液性質變化。
味覺嗅覺喪失	非緊急 (Non-urgent)	為診斷特徵，記錄即可，無需緊急處置。

護理重點：對於呼吸道感染患者，護理評估必須包括：呼吸速率與型態、SpO2、使用呼吸輔助肌情形、皮膚與黏膜顏色（有無發紺）、意識狀態變化。任何 SpO2 持續低於 92% 或快速下降，都應提高警覺。
記憶技巧：口訣「先看呼吸和氧氣，生命徵象排第一」。面對任何病患，先快速掃描 ABC 狀態，就能抓住最關鍵的問題。
國考常考重點：核心！「哪個症狀最需要優先處理？」這類優先順序考題是國考經典題型。務必熟記 ABC 原則、Maslow 需求層次理論（生理需求優先）、以及急性 vs. 慢性問題的比較。
考題變化注意！：同一概念可能換成其他情境出題，例如：「車禍病患到急診，下列何者需最優先處理？① 開放性骨折 ② 抱怨劇烈頭痛 ③ 呼吸淺快伴隨 SpO2 92% ④ 血壓 90/60 mmHg」。答案通常會是影響 ABC 的選項（此例可能為③或④，需進一步判斷哪個更危及生命）。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在內科病房照顧一位 65 歲剛入院的張先生，診斷為疑似 COVID-19 肺炎。他主訴有點喘、咳嗽。當您進行常規生命徵象測量時，發現他在未使用氧氣下，血氧濃度僅 88%，且觀察到他呼吸急促（每分鐘 28 次）、頸部肌肉緊繃，每次吸氣時肋間都有明顯凹陷。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即確認生命徵象（特別是呼吸速率、心跳、血壓）、意識狀態（有無混亂、躁動，這可能是缺氧的表現）、聽診呼吸音（尋找囉音、喘鳴音）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是改善氧合，將 SpO2 提升至 92% 以上，並減輕呼吸窘迫。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 立即給予氧氣：遵醫囑或依醫院 protocol，立即為患者戴上非再吸入型氧氣面罩 (Non-rebreather mask) 或高流量鼻導管，以快速提升血氧。 - 調整姿勢：協助採高坐臥位 (High Fowler's position)，以利肺部擴張。 - 通知醫療團隊：立即呼叫醫師或呼吸治療師，報告病患的危急狀況。 - 準備急救設備：確認急救車 (Crash cart)與插管設備 (Intubation set)在可及範圍內，以防病情惡化需要進階呼吸道處置。 - 安撫病患：以平靜語氣向病患解釋正在為他提供氧氣，請他盡量放慢呼吸，避免因恐慌加劇缺氧。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 給予氧氣時需持續監測 SpO2，以評估治療效果並避免氧中毒（雖然在急救情境下較少考慮）。 - 在 COVID-19 情境下，所有處置都應在適當的個人防護裝備 (PPE) 下進行，包括 N95 口罩、面罩、隔離衣等。 - 密切監測動脈血液氣體分析 (ABG) 結果，以精確了解氧合與酸鹼平衡狀態。
護理照護流程

階段	護理行動	監測重點
立即處置 (0-5分鐘)	給氧、高坐臥位、通知醫師	SpO2、呼吸型態、意識
初期穩定 (5-30分鐘)	建立靜脈輸液管路、抽血（如ABG）、依醫囑給藥（如類固醇、瑞德西韋）	生命徵象每15分鐘、SpO2持續監測、呼吸音變化
後續照護 (30分鐘後)	持續氧療、安排胸部X光、執行呼吸道清潔護理、提供衛教	生命徵象每1-2小時、痰液性質、整體氧合趨勢

學長姐的臨床經驗談 「在臨床上，病人的血氧數字和呼吸費力的樣子，就是最直接、不會說謊的警報器。教科書上的 ABC 原則，在這種時刻會變成你直覺反應的一部分。記得，當你看到這樣的病人，不要猶豫，立刻行動！你的快速評估與處置，很可能就是阻止病情惡化成呼吸衰竭的關鍵。國考考的是這種判斷力，臨床用的也是這種判斷力，把它學起來，你會成為讓團隊信賴的護理師！」