A nurse is assessing a 58-year-old patient who underwent a total hip replacement 3 days ago. Which assessment finding would be the MOST concerning and require immediate intervention?

Sudden onset of severe dyspnea with chest pain and hemoptysis is the classic triad of massive pulmonary embolism, a life-threatening emergency requiring immediate intervention. Other findings, while concerning, represent less urgent complications like DVT or mild hypoxia.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於術後病患 潛在致命性合併症 的評估與 優先順序判斷 (Priority Setting) 能力。接受 全髖關節置換術 (Total Hip Replacement, THR) 的病患，由於手術、制動及可能的骨盆腔靜脈受損，是 深部靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 及後續 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 的高風險族群。 核心概念分析 (Key Concept) 題目要求找出「最令人擔憂且需要立即處理」的評估發現。這需要運用 核心！ ABC (Airway, Breathing, Circulation) 優先順序原則 與對 肺栓塞 (PE) 典型症狀的辨識。肺栓塞是血栓脫落阻塞肺動脈，導致氣體交換障礙與右心負荷過重的急症。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項④「突發性嚴重呼吸困難伴隨胸痛與咳血」是 核心！ 大面積肺栓塞 (Massive PE) 的典型臨床表徵。 - 嚴重呼吸困難 (Severe Dyspnea)：因肺動脈阻塞導致通氣/灌流不匹配 (V/Q mismatch) 與缺氧。 - 胸痛 (Chest Pain)：常為肋膜性胸痛 (Pleuristic chest pain)，因栓塞導致肺梗塞或肋膜刺激。 - 咳血 (Hemoptysis)：肺梗塞導致肺泡出血。 這三項合稱「肺栓塞典型三徵」，代表病患的呼吸與循環功能正遭受立即性威脅，必須立即啟動急救措施（如給予氧氣、通知醫師、準備抗凝血治療等），因此是最需要立即處理的選項。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 其他選項雖然也是術後合併症的警訊，但緊急性與立即致命風險較低： - ① 氧氣飽和度 94% 伴輕微呼吸急促：正常 SpO2 通常 >95%，94% 屬輕度缺氧，需監測但非最緊急。可能是輕微肺擴張不全 (Atelectasis) 或輕微肺栓塞。 - ② 手術側小腿疼痛腫脹伴陽性賀曼氏徵象 (Positive Homan's sign)：強烈暗示 深部靜脈血栓 (DVT)。這是一個重要發現，需要立即評估與治療（如超音波檢查、開始抗凝血治療）以「預防」肺栓塞發生，但其本身並非直接危及生命的「急症」狀態。 - ③ 心率 102 bpm 伴胸悶：心搏過速 (Tachycardia) 與胸悶需警惕，可能是肺栓塞、心肌缺氧或焦慮的表現。但單獨此症狀的明確性與緊急性不如選項④的典型三徵。 相關概念整理 (Related Concepts) - Virchow's Triad (維爾肖氏三要素)：解釋血栓形成的三大因素——血液滯留 (Stasis)、血管內皮損傷 (Endothelial injury)、高凝血狀態 (Hypercoagulability)。骨科大手術病患三項皆具備。 - 肺栓塞的診斷與治療：黃金標準為電腦斷層肺血管攝影 (CTPA)。治療首選為抗凝血劑 (如 Heparin, Warfarin, DOACs)，大面積 PE 可能需血栓溶解治療 (Thrombolysis)。 概念整理 全髖關節置換術後最致命的合併症：肺栓塞 (PE)。評估優先順序：ABC原則，危及呼吸與循環的症狀最優先。
一眼看懂！比較表

評估發現	可能合併症	緊急程度	護理行動優先級
突發嚴重呼吸困難、胸痛、咳血	大面積肺栓塞 (Massive PE)	立即 (Immediate)	啟動急救，給氧，通知醫師，準備急救藥物
小腿腫痛、陽性賀曼氏徵象	深部靜脈血栓 (DVT)	緊急 (Urgent)	立即通知醫師，安排檢查，禁止按摩，開始抗凝血治療
輕微呼吸急促、SpO2 94%	輕度缺氧、肺擴張不全	需監測 (Monitor)	鼓勵深呼吸咳嗽，評估原因，可能需要氧氣
心搏過速、胸悶	非特異性，可能為 PE、心肌缺氧、疼痛、焦慮	需進一步評估 (Further Assessment)	評估生命徵象、疼痛、取得心電圖

護理重點 - 預防勝於治療：術後應常規使用抗凝血劑、穿彈性襪、使用間歇性充氣加壓裝置 (IPC)、鼓勵早期下床活動。 - 評估要點：每日測量雙腿周徑、評估霍曼氏徵象（現已不作為主要診斷依據，但仍是臨床評估參考）、監測呼吸狀態與血氧。 - 病患衛教：教導病患注意突然的胸痛、呼吸困難、咳血等症狀，並立即告知醫護人員。
記憶技巧 口訣：「呼、痛、血，PE 急症現！」—— 記住肺栓塞三大急症症狀：呼吸困難、胸痛、咳血。
國考常考重點 1. 術後合併症的優先順序判斷（ABC原則）。 2. 肺栓塞 vs. 深部靜脈血栓的症狀鑑別。 3. 骨科手術後血栓預防措施。
考題變化注意！ - 直接問：「下列何者是肺栓塞的典型症狀？」 - 情境變化：產後、長期臥床、癌症病患出現類似症狀。 - 給藥相關：病患被診斷為DVT，護理師應知道首選抗凝血藥物及其監測重點（如 Heparin 需監測 aPTT）。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您正在照顧一位三天前接受右側全髖關節置換術的58歲陳先生。他原本恢復良好，正在練習使用助行器走路。下午巡房時，他突然抓住胸口，臉色蒼白，急促地說：「護理師…我吸不到氣…好痛…」，隨後咳嗽並咳出帶有血絲的痰液。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即評估ABC。聽診呼吸音（可能出現囉音或摩擦音）、監測 血氧飽和度 (SpO2)、測量生命徵象（注意是否有心搏過速、低血壓）。 2. 立即措施 (Immediate Intervention)： - 核心！ 呼叫支援，啟動急救團隊（Code Blue 或 Rapid Response）。 - 協助病患採 高坐臥位 (High Fowler's position) 以利呼吸。 - 給予 高流量氧氣（如非再吸入型面罩 Non-rebreather mask）。 - 建立或保持靜脈管路通暢。 - 持續安撫病患，保持冷靜。 3. 後續處置與監測 (Follow-up & Monitoring)： - 準備急救藥物（如抗凝血劑 Heparin）。 - 配合醫師準備進行緊急檢查（如CTPA）。 - 絕對臥床休息，避免劇烈活動導致更多血栓脫落。 - 密切監測意識、呼吸、血氧、血壓及心電圖變化。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 核心！ 禁忌：在確診前，絕對禁止 按摩或用力揉捏病患下肢，這可能導致血栓脫落。 - 給藥注意：使用血栓溶解劑 (Thrombolytics) 時，需密切監測出血徵象（如牙齦出血、血尿、瘀青）。 - 溝通：向家屬解釋病情的緊急性與處置計畫。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
急性發作期 (立即~數分鐘)	維持呼吸道與呼吸、給氧、通知醫師、建立IV line、心理支持	連續監測 SpO2、心律、呼吸頻率、血壓
診斷處置期 (數分鐘~數小時)	協助檢查、給予急救藥物（抗凝血劑）、準備可能轉入加護病房	每15-30分鐘評估生命徵象、意識、呼吸窘迫程度、出血徵象
穩定治療期 (數小時後)	持續抗凝血治療、疼痛護理、呼吸訓練、預防再次栓塞	每1-4小時評估生命徵象、呼吸音、下肢周徑、注射部位

學長姐的臨床經驗談 「在骨科病房，『突然喘不過氣』永遠是最高警報！我們常開玩笑說，寧可誤判十次，也不能漏掉一次真正的肺栓塞。記住，你的快速評估與果斷行動，是為病患爭取黃金治療時間的關鍵。平時就要熟練急救設備的位置與操作，當緊急狀況發生時，才能冷靜而有效率地執行護理。把每次國考題的優先順序練習，都當成是在模擬臨床決策，你會發現自己越來越有護理師的架勢！」