A nurse is caring for a 45-year-old patient with a history of deep vein thrombosis who presents with sudden dyspnea and chest pain, suspected of pulmonary embolism. Which assessment finding would be the MOST critical priority requiring immediate intervention?

Oxygen saturation of 78% indicates severe hypoxemia, a life-threatening emergency requiring immediate oxygen therapy and respiratory support. Other findings (leg swelling, chest pain, tachycardia) are important but less critical.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師面對疑似肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)病患時，進行優先順序判斷 (Priority Setting)與初步評估 (Initial Assessment)的能力。核心原則是核心！「ABC：呼吸道 (Airway)、呼吸 (Breathing)、循環 (Circulation)」的優先順序。肺栓塞的致命性在於血栓阻塞肺動脈，導致通氣-灌流不匹配 (Ventilation-Perfusion Mismatch, V/Q mismatch)，嚴重影響氣體交換，可能迅速引發低血氧、呼吸衰竭甚至心臟停止。 核心概念分析 (Key Concept) 肺栓塞的病理生理學核心是肺血管阻塞。血栓（通常來自深層靜脈血栓，DVT）阻塞肺動脈或其分支，導致： 1. 該區域肺組織有通氣但無血流（灌流），形成無效的「死腔 (Dead Space)」。 2. 心臟右心室必須對抗急遽升高的肺動脈壓力，可能導致急性右心衰竭 (Acute Right-sided Heart Failure)。 3. 整體氣體交換面積減少，導致低血氧症 (Hypoxemia)和呼吸性鹼中毒 (Respiratory Alkalosis)（因過度換氣所致）。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項① 氧氣飽和度 78% (SpO2 78%) 合併嚴重呼吸困難，是核心！最危急的發現。正常的 SpO2 應 ≥ 95%。78% 屬於重度低血氧，代表病患的呼吸功能已嚴重受損，組織處於缺氧狀態，隨時可能進展為呼吸衰竭或心跳停止。根據 ABC 原則，呼吸 (Breathing)的異常（嚴重低血氧）必須立即處理，措施包括給予高濃度氧氣、準備可能的進階呼吸道處置或血栓溶解治療。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項都是肺栓塞的典型表現，但危急程度不同，需依 ABC 原則判斷。
② 單側腿部腫脹合併陽性霍曼氏徵象 (Homan's sign)：這表示深層靜脈血栓 (DVT) 的存在，是肺栓塞的「病因」或「來源」，但本身並非立即危及生命的「現況」。護理重點是監測與預防血栓擴大，但優先級低於呼吸窘迫。
③ 胸痛 7/10，深呼吸加劇：這是肺栓塞的典型症狀（肋膜性胸痛，Pleuristic chest pain），顯示血栓可能靠近肋膜。雖然疼痛需要處理，但疼痛本身不會像重度低血氧一樣直接導致立即性死亡。
④ 心率 110 bpm 合併輕度焦慮：心搏過速 (Tachycardia) 是身體對低血氧和壓力反應的常見代償機制。心率110 bpm屬於輕度心搏過速，在肺栓塞情境下是可預期的，但若無合併低血壓或嚴重低血氧，其緊急性次於選項①。 相關概念整理 (Related Concepts) - 威爾斯準則 (Wells Criteria)：用於臨床預測肺栓塞的可能性。 - D-二聚體 (D-dimer)：檢驗血栓溶解的產物，陰性預測值高，常用於排除診斷。 - 電腦斷層肺血管攝影 (CT Pulmonary Angiography, CTPA)：診斷肺栓塞的黃金標準。 - 抗凝血治療 (Anticoagulation Therapy)：如肝素 (Heparin)、新型口服抗凝血劑 (DOACs)。 - 血栓溶解治療 (Thrombolytic Therapy)：用於大範圍、血流動力學不穩定的肺栓塞。 概念整理 肺栓塞護理優先順序：A (Airway) → B (Breathing: SpO2, 呼吸型態) → C (Circulation: BP, HR, 意識狀態)。重度低血氧是 B 項中最危急的指標。
一眼看懂！比較表

評估發現	代表的病理生理意義	優先級 (ABC架構)
SpO2 78% + 嚴重呼吸困難	嚴重氣體交換障礙，立即性呼吸衰竭風險	核心！ 最高 (B: Breathing)
單側腿腫、Homan's sign (+)	深層靜脈血栓 (DVT) 存在，為栓塞來源	低 (屬於病因評估)
胸痛 (深呼吸加劇)	肋膜受刺激，為典型症狀	中 (需緩解但不致命)
HR 110 bpm + 輕度焦慮	對低血氧/壓力的代償性反應	中低 (需監測但非最急)

護理重點 - 立即處置：給予高流量氧氣 (如非再呼吸型面罩)，監測動脈血液氣體分析 (ABG)，建立靜脈管路，備妥急救設備。 - 監測要項：連續 SpO2、生命徵象、意識狀態、心電圖 (ECG) 有無右心勞損跡象 (如 S1Q3T3 波形)。 - 安全注意：絕對臥床休息，避免腿部按摩或劇烈活動，以防血栓脫落。
記憶技巧 口訣：「肺栓塞，先看 B，血氧低，最危急」。把 ABC 原則中的 B (Breathing) 和 SpO2 連結起來。
國考常考重點 國考非常喜歡考「多個異常發現中，哪一個最需優先處理？」這類優先順序題。肺栓塞情境下，低血氧、低血壓、意識改變永遠是最高優先選項。
考題變化注意！ 1. 情境變化：「病患出現收縮壓 80 mmHg」→ 這屬於 C (Circulation) 問題，與嚴重低血氧同屬最高優先。 2. 措施選擇：「最優先的護理措施？」→ 答案應為「給予氧氣」或「確保呼吸道通暢」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診室來了一位45歲女性，因手術後一週突然感到劇烈胸痛、呼吸極度困難而被送來。她臉色蒼白、冒冷汗，一直說「我吸不到氣」。您作為接診護理師，快速接上監視器，發現她的SpO2 只有 78%，呼吸速率 32次/分。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即遵循 ABC。A：聽診呼吸道有無阻塞音。B：確認呼吸型態、輔助肌使用情形、SpO2數值。C：測量血壓、心率、摸周邊脈搏、評估皮膚顏色與溫度。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是提升 SpO2 至 >90%，緩解呼吸窘迫，穩定生命徵象。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 立即給予高濃度氧氣 (High-flow Oxygen)，例如使用非再呼吸型面罩 (Non-rebreather mask, NRM) 以提供近100%的氧氣。 - 協助病患採高坐臥位 (High Fowler's position)，以利肺部擴張。 - 建立兩條大管徑的靜脈管路 (Large-bore IV access)，以便給藥與輸液。 - 通知醫師，並準備可能需要的血栓溶解劑 (Thrombolytics)或緊急檢查（如CTPA）。 - 持續安撫病患，減輕其焦慮，因焦慮會加劇耗氧量。 4. 再評估 (Reassessment)：每5-15分鐘監測一次生命徵象與SpO2，評估氧氣治療效果及有無惡化跡象。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 在確診前，絕對禁止按摩或過度活動下肢，以免血栓再次脫落。 - 給予血栓溶解劑前，必須再三確認有無禁忌症（如近期手術、活動性出血、腦中風病史）。 - 密切監測有無出血徵象（牙齦、注射部位、尿液、糞便）。 護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
急性期 (最初1小時)	給氧、建立IV、絕對臥床、緩解症狀、準備急救	每5-15分鐘：SpO2, BP, HR, RR, 意識
診斷治療期	協助檢查 (CTPA)、執行抗凝血/血栓溶解治療、疼痛護理	每1-2小時：生命徵象、出血徵象、疼痛分數
穩定恢復期	衛教抗凝血藥物、漸進式活動、預防再發DVT	每4-8小時：生命徵象、下肢周徑、INR值 (若使用Warfarin)

學長姐的臨床經驗談 「在急診，時間就是生命。看到 SpO2 低於90%就要警覺，低於80%就是紅色警報！這時候不要慌，ABC的口訣會帶你做出正確的第一步：先給氧。記住，你的快速評估與處置，是為後續的診斷與治療爭取寶貴時間的關鍵。把病理生理學（血栓堵住肺血管→血氧低）和護理行動（給氧）連起來，你就能在國考和臨床中都穩穩得分！」