A nurse is caring for a patient with a confirmed pulmonary embolism who is experiencing acute dyspnea and chest pain. Which nursing action should be the highest priority?

Administering high-flow oxygen and preparing for emergencies addresses immediate life-threatening hypoxemia in suspected PE. Assessment and education are important but secondary to stabilizing the patient.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員面對急性、潛在致命性急症時的核心！優先順序判斷能力。題幹描述一位已確診肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)的患者，正經歷急性呼吸困難與胸痛，這代表栓塞可能正在造成顯著的血流動力學不穩定 (Hemodynamic instability)。 核心概念分析 (Key Concept) 肺栓塞的致命風險來自於肺血管阻塞，導致通氣-灌流不匹配 (Ventilation-Perfusion Mismatch, V/Q mismatch)，引發嚴重低血氧。同時，大面積的栓塞會急遽增加肺動脈壓力 (Pulmonary artery pressure)，導致右心室負荷過重，可能引發急性右心衰竭 (Acute right-sided heart failure)甚至心因性休克。因此，護理的首要目標是維持ABCs（呼吸道、呼吸、循環）的穩定。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項②「給予高流量氧氣並準備緊急處置」是正確的優先行動。 核心！ 急性呼吸困難與胸痛是肺栓塞的典型症狀，代表患者正處於急性缺氧狀態。給予高流量氧氣 (High-flow oxygen)是立即、非侵入性的第一線處置，旨在矯正低血氧，減少心肌缺氧的風險。「準備緊急處置」則涵蓋了後續可能需要的措施，例如：建立靜脈管路以給予急救藥物（如升壓劑）、準備血栓溶解治療 (Thrombolytic therapy)，或必要時進行插管與機械通氣。這完全符合急症護理中「先穩定生命徵象，再進行詳細評估與衛教」的原則。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ① 獲取詳細病史（近期旅行與制動）：雖然了解危險因子（如長期臥床、手術、長途旅行）對診斷與預防很重要，但在患者正經歷急性症狀時，這並非優先事項。病史應在患者情況穩定後或從家屬/病歷中快速取得。
③ 執行全面身體評估（包括聽診呼吸音）：評估固然重要，但在急性期，護理人員應進行重點評估 (Focused assessment)，例如快速評估呼吸型態、血氧飽和度、意識狀態、生命徵象，而非耗時的全面評估。聽診呼吸音可能發現局部呼吸音減弱或囉音，但這不會改變立即給予氧氣的優先性。
④ 教育患者關於抗凝血治療的風險與益處：患者教育是慢性期管理與出院準備服務 (Discharge planning)的核心。在急性胸痛與呼吸困難的當下，患者處於焦慮與不適狀態，無法有效吸收衛教資訊，此措施應延後執行。 相關概念整理 (Related Concepts) 肺栓塞的典型三徵（Triad）為：呼吸困難、胸痛（特別是肋膜性胸痛）、咳血，但三者同時出現的比例不高。診斷工具包括D-二聚體 (D-dimer)血液檢查、電腦斷層肺血管攝影 (CT Pulmonary Angiography, CTPA)。治療主軸為抗凝血劑（如 Heparin, Warfarin, DOACs），大面積栓塞導致休克時則考慮血栓溶解治療。 概念整理 急性肺栓塞護理優先順序：ABCs穩定（給氧、監測） > 快速重點評估與給藥準備 > 詳細評估與病史收集 > 長期治療與衛教。
一眼看懂！比較表

情境	優先護理措施	理由
確診肺栓塞，急性呼吸困難/胸痛	給氧、準備急救	立即處理低血氧，預防心臟衰竭與休克。
穩定肺栓塞患者，住院第2天	監測出血徵象、給予抗凝血衛教	治療已開始，重點轉為藥物安全與併發症預防。
疑似深層靜脈血栓，無急性症狀	評估危險因子、安排檢查、衛教預防	處於診斷與預防階段，非緊急狀態。

護理重點 立即評估：呼吸速率與型態、血氧飽和度 (SpO2) < 90%、意識狀態、血壓（注意是否偏低）、心跳（可能心搏過速）。立即處置：高流量氧氣（目標SpO2 > 90%）、建立大口徑靜脈管路、監測心電圖、備妥急救設備與藥物。
記憶技巧 口訣：「PE先給O2」。遇到肺栓塞（PE）且有症狀，第一個動作就是給氧氣（O2），穩定最基本的呼吸功能。
國考常考重點 1. 各種急症（心肌梗塞、中風、肺栓塞、氣胸）的「第一優先」護理措施比較。2. 肺栓塞的典型症狀與危險因子。3. 抗凝血治療（如 Heparin drip）的護理監測重點（aPTT值、出血徵象）。
考題變化注意！ 題目可能變化為：「患者主訴突發性胸痛、呼吸急促，血壓90/50 mmHg，心跳130次/分，呼吸32次/分，SpO2 88%。護理師應最先執行下列何項？」答案依然是「給予高流量氧氣並通知醫師」，因為生命徵象顯示患者已處於休克邊緣。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診室來了一位45歲女性，一週前因車禍導致右腿骨折並接受手術，今日突發劇烈胸痛、呼吸極度困難、臉色蒼白。生命徵象顯示：血壓100/60 mmHg，心跳128次/分，呼吸32次/分，SpO2 85%（室內空氣）。醫師高度懷疑為急性肺栓塞。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：快速執行ABCDE初級評估：確認呼吸道 (Airway)通暢、評估呼吸 (Breathing)效率與血氧、監測循環 (Circulation)（血壓、心跳、膚色、微血管填充時間）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是將SpO2提升至>90%，穩定生命徵象，預防惡化為心因性休克。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！立即給予非再吸入型氧氣面罩 (Non-rebreather mask, NRM) 10-15 L/min，以提供高濃度氧氣。 - 協助患者採取高坐臥位 (High Fowler's position)，以利肺部擴張。 - 建立兩條大口徑（18號以上）周邊靜脈管路。 - 持續監測生命徵象、心電圖、血氧飽和度。 - 準備急救車、插管設備，並備妥可能使用的藥物（如Heparin bolus與drip）。 - 簡潔安撫患者，減少其焦慮與耗氧。 4. 再評估 (Reassessment)：每5-15分鐘監測生命徵象與SpO2變化，評估對氧氣治療的反應，並隨時準備升級照護。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 給予氧氣時需監測動脈血液氣體分析 (ABG)，避免二氧化碳滯留（但肺栓塞患者較少見此問題）。 - 若患者需接受血栓溶解治療，必須詳細評估有無絕對禁忌症（如活動性內出血、近期腦中風、顱內手術史）。 - 移動患者時需輕柔，避免栓子進一步脫落。 護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
急性期 (0-2小時)	給氧、建立IV、監測生命徵象、準備急救	每5-15分鐘監測生命徵象與SpO2
治療初期 (開始抗凝血)	給予Heparin drip、監測aPTT、觀察出血徵象	每4-6小時抽血測aPTT（依醫囑）、每班評估出血
穩定期 (住院中)	轉換口服抗凝血劑、疼痛管理、活動計畫、衛教	每日評估疼痛、出血跡象、下肢腫脹情形

學長姐的臨床經驗談 「在急診，時間就是生命。面對一個喘不過氣來的肺栓塞病人，你的第一個直覺動作必須是『給氧氣』。這不只是書本知識，更是救命的肌肉記憶。記住，再詳盡的評估與衛教，都必須建立在病人『活著』且『穩定』的前提下。把ABCs刻在腦海裡，它會是你在國考和臨床中最可靠的指南針。」