A nurse is caring for a patient with acute kidney injury (AKI) in the oliguric phase. Which nursing intervention should be the highest priority?

In the oliguric phase of AKI, kidneys cannot filter waste or regulate fluids/electrolytes, so monitoring electrolytes and restricting fluids prevents life-threatening complications like hyperkalemia and pulmonary edema. Other options (increasing fluids, diuretics, high-protein diet) can worsen fluid overload or azotemia.

護理學核心解析 這道題目在考驗對 急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI) 於 寡尿期 (Oliguric phase) 的病理生理學理解，以及護理措施的優先順序判斷。核心！ 在寡尿期，腎臟的過濾與調節功能急遽下降，護理的重點必須從「促進功能恢復」轉為「預防因功能喪失所導致的致命性併發症」。 核心概念分析 (Key Concept) 寡尿期 (Oliguric phase) 是 AKI 病程中，尿量顯著減少（通常定義為成人每日尿量 < 400 mL）的階段。此時腎絲球過濾率 (GFR) 急遽下降，導致： 1. 體液滯留 (Fluid retention)：無法排出多餘水分，容易引發 高血容性高血壓 (Hypervolemic hypertension)、心臟衰竭 (Heart failure) 與 肺水腫 (Pulmonary edema)。 2. 電解質失衡 (Electrolyte imbalance)：無法排出鉀離子，導致 高血鉀症 (Hyperkalemia)，可能引發致命性心律不整。也無法調節鈉、磷、鈣等離子。 3. 含氮廢物堆積 (Azotemia)：尿素氮 (BUN)、肌酸酐 (Creatinine) 等廢物累積，造成尿毒症狀。 因此，此階段護理的 最高優先順序 (Highest Priority) 是 監測與預防危及生命的併發症，而非積極促進排尿或增加營養。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項②「監測電解質並執行限水」是正確答案，原因如下： - 監測電解質 (Monitor electrolyte levels)：即時偵測 血鉀 (K+) > 5.0 mEq/L 的上升趨勢至關重要。高血鉀是寡尿期最立即的致命威脅，需嚴密監測心電圖變化（如出現高尖T波）。 - 執行限水 (Implement fluid restrictions)：每日液體攝入量需嚴格計算，通常為「前一日尿量 + 無感性水分喪失量（約500 mL）」。此舉是為了預防體液過載及肺水腫。 - 此措施直接針對 病理生理學核心問題（腎臟無法調節水分與電解質），屬於預防性與支持性護理，符合此階段的照護目標。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 以下選項在寡尿期執行，反而會加重病情： - ① 鼓勵增加液體攝取以促進腎功能：在腎臟無法排水的狀況下，增加液體攝取會直接導致 體液過載 (Fluid overload)，加劇高血壓、心臟衰竭與肺水腫的風險。此措施適用於某些腎前性 AKI 的早期或恢復期，但絕非寡尿期的優先處置。 - ③ 給予利尿劑以增加尿量：在腎實質已受損的狀況下（尤其是腎因性 AKI），腎臟對利尿劑可能無反應。盲目給予利尿劑（特別是 loop diuretics）可能無效，甚至因造成血管內容積減少而惡化腎臟灌流，或導致耳毒性等副作用。利尿劑的使用需由醫師謹慎評估，非護理獨立執行的優先措施。 - ④ 提供高蛋白飲食以預防肌肉耗損：蛋白質代謝會產生含氮廢物（尿素）。在腎臟無法排除這些廢物時，高蛋白飲食會加重 氮質血症 (Azotemia) 與尿毒症狀（如噁心、意識改變）。此階段通常建議 限制蛋白質攝取（約 0.6-0.8 g/kg/day），並提供足夠熱量以預防異化作用。 相關概念整理 (Related Concepts) - AKI 分期：寡尿期 (Oliguric) → 利尿期 (Diuretic) → 恢復期 (Recovery)。每個階段的護理重點不同。 - 混淆注意！ 與慢性腎臟病 (CKD) 的長期飲食管理不同，AKI 的營養處置是動態調整的。 - 護理優先順序永遠遵循 ABC（呼吸道、呼吸、循環）原則。高血鉀引起的心律不整和肺水腫引起的呼吸衰竭，都是直接威脅循環與呼吸的急症。 概念整理 寡尿期 AKI = 腎臟「調節功能停擺」。護理目標：嚴密監控、預防併發症（高血鉀、肺水腫），等待腎功能恢復。
一眼看懂！比較表

護理措施	寡尿期 (Oliguric Phase)	利尿期 (Diuretic Phase)
液體管理	核心！嚴格限水	監測脫水風險，補充液體（因大量排尿）
電解質重點	預防/治療 高血鉀	預防/治療 低血鉀、低血鈉
飲食蛋白質	限制	視腎功能恢復情況逐漸增加
護理優先性	監測生命徵象、電解質、I/O，預防併發症	監測 I/O 平衡，預防容積不足

護理重點 評估要點：嚴格記錄輸入輸出量 (I/O)、每日體重（同一時間、同一體重計）、生命徵象（特別是呼吸型態與血壓）、水腫程度、肺音聽診（囉音）、心電圖監測。
實驗室數據：密切追蹤 血鉀 (K+)、BUN/Creatinine、動脈血氣體分析 (ABG)。
給藥注意：所有經腎臟排泄的藥物劑量都需重新評估，避免腎毒性藥物。
記憶技巧 寡尿期口訣：「限水、防鉀高、等腎好」。把腎臟想像成罷工的水庫管理員，在水庫（身體）快要滿出來且廢物堆積時，首要任務不是繼續灌水（①），也不是強迫罷工員工工作（③），更不是增加垃圾量（④），而是先做好防洪與垃圾控管（②），等待管理員復工。
國考常考重點 AKI 寡尿期的護理措施選擇題是絕對高頻考點！一定會考「限水」和「監測電解質」的優先性。也常與「高血鉀的處置（如給予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖、Kayexalate等）」結合出題。
考題變化注意！ 1. 情境變化：「病人出現呼吸困難、血氧下降，聽診有囉音，護理師應優先懷疑？」→ 答案：肺水腫（體液過載）。
2. 數據判讀：給出血鉀 6.5 mEq/L 的心電圖，問最優先的護理行動？→ 答案：準備給予鈣劑保護心肌，並通知醫師。
3. 措施判斷：「下列何者為寡尿期 AKI 病人的適當飲食？」→ 答案：低蛋白、低鉀、低鈉、限水飲食。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 內科加護病房中，一位因敗血症 (Sepsis) 導致急性腎損傷的 58 歲男性患者，已進入寡尿期 2 天，目前尿量每小時約 15-20 mL。他主訴有些呼吸費力，護理師發現他的四肢有輕微凹陷性水腫，呼吸音在肺底部有細囉音 (Fine crackles)。他的血鉀報告剛出來，數值為 5.8 mEq/L。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)： - 立即評估呼吸狀態：呼吸速率、深度、血氧飽和度 (SpO2)、使用呼吸輔助肌情形。 - 聽診肺音，確認囉音範圍。 - 檢視最新電解質報告（特別是鉀離子）及心電圖監視器波形（有無高尖T波）。 - 精確計算過去24小時的輸入輸出量 (I/O balance) 及體重變化。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)： - 短期：預防高血鉀惡化導致心律不整，緩解肺水腫症狀，維持體液平衡。 - 長期：支持病人度過寡尿期，避免進一步腎損傷，促進腎功能恢復。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 體液管理：嚴格執行醫囑的限水措施。計算今日允許攝入液體總量，並平均分配於飲水、靜脈輸液及服藥用水中。向病人及家屬清楚解釋限水的重要性。 - 核心！ 電解質監測與處置：立即將高血鉀數據通報醫師。遵醫囑準備可能處置，如給予 10% 葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate) 靜脈注射以穩定心肌細胞膜、胰島素加葡萄糖促使鉀離子進入細胞、或給予降鉀樹脂 (Kayexalate)。同時，暫停所有含鉀藥物及食物。 - 呼吸照護：協助採 高坐臥位 (High Fowler's position) 以減輕呼吸困難。依醫囑給予氧氣治療，並持續監測 SpO2。 - 持續監測：每小時監測尿量，嚴格記錄 I/O。每日在同一時間、同一台體重計測量體重。監測生命徵象，特別是血壓和呼吸型態。 4. 再評估 (Reassessment)： - 評估給予降鉀處置後，心電圖的變化及後續血鉀值。 - 評估限水及體位調整後，病人呼吸費力與肺囉音是否改善。 - 持續追蹤 BUN、Creatinine 的趨勢。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 所有靜脈輸液必須使用輸液幫浦精確控制速率，避免不慎給予過多液體。 - 給予胰島素治療高血鉀時，必須嚴密監測血糖，預防低血糖。 - 禁止在患肢水腫處進行靜脈注射或抽血。 - 向意識清楚的病人解釋為何口渴也不能多喝水，取得合作是成功限水的關鍵。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/項目
急性期監測	嚴格 I/O 記錄、限水、監測呼吸與 ECG	尿量 (每小時)、生命徵象 (每 2-4 小時)、體重 (每日)、電解質 (每日或依醫囑)
高血鉀處置	通報醫師、備藥、停用鉀離子來源	ECG 持續監測、給藥後 1-2 小時複查血鉀
健康指導	解釋疾病、限水與飲食限制原因	評估病人與家屬理解程度

學長姐的臨床經驗談 「照顧 AKI 寡尿期的病人，護理師就像嚴格的總管。每一杯水、每一滴點滴都要計較，因為這直接關係到病人會不會喘起來、心臟會不會亂跳。看到血鉀數字往上爬時，心裡的警報就要大響。雖然限制喝水對病人來說很痛苦，但耐心解釋『現在腎臟在休息，少喝水是幫它的忙，等它恢復就能慢慢喝了』，通常能獲得理解。把複雜的病理生理，用病人聽得懂的方式說明，正是專業護理師的價值！」