A nurse is caring for a patient with acute kidney injury (AKI) in the oliguric phase. Which nursing intervention should be the highest priority?

In oliguric AKI, strict intake/output monitoring with fluid restriction is the highest priority to prevent life-threatening fluid overload and complications like pulmonary edema. Other options (increasing fluids, diuretics, high-protein diet) can exacerbate fluid retention or waste accumulation.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗對 急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI) 在 寡尿期 (Oliguric phase) 的病理生理學理解與護理優先順序的判斷。寡尿期的定義是尿量 < 400 mL/day（正常值約為 800-2000 mL/day），此時腎臟無法有效排除體內多餘的水分、電解質與含氮廢物。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 在寡尿期，最直接且危及生命的問題是 體液容積過量 (Fluid volume excess)，可能導致高血壓、心臟衰竭、肺水腫等嚴重併發症。因此，護理的最高優先順序是 嚴格監測攝入與排出量 (Strict I&O monitoring) 並限制液體攝取 (Fluid restriction)，以預防體液過度累積，並為後續治療（如透析）提供關鍵數據。這是維持病患生命徵象穩定的首要措施。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 混淆注意！ 鼓勵增加液體攝取：在寡尿期，腎臟已無法有效排出水分，增加液體攝取會直接加重 體液容積過量 (Fluid overload)，是絕對禁忌的處置。
② 給予利尿劑以增加尿量：雖然利尿劑看似合理，但在 AKI 寡尿期，腎臟實質已受損，對利尿劑的反應通常不佳。不當或過度使用可能導致電解質紊亂（如低血鉀），且無法解決根本的腎功能問題。此為醫療處方，非護理獨立判斷的最高優先措施。
③ 提供高蛋白飲食以預防肌肉耗損：在 AKI 期間，腎臟無法有效排除蛋白質代謝後的含氮廢物（如尿素氮 BUN）。給予高蛋白飲食會加重 氮質血症 (Azotemia) 與尿毒症狀，因此此時通常建議 限制蛋白質攝取，而非增加。

相關概念整理 (Related Concepts)：AKI 分期（起始期、寡尿期、利尿期、恢復期）、體液容積過量的評估（體重增加、周邊水腫、頸靜脈怒張、呼吸音出現囉音）、透析的適應症（嚴重電解質不平衡、體液過量、尿毒症狀、頑固性酸中毒）。
概念整理：AKI寡尿期 = 腎臟排水排廢物功能急遽下降 → 首要危險：體液過量與電解質/廢物堆積 → 護理最高優先：嚴格監測I&O + 限水。
一眼看懂！比較表

AKI 分期	尿量特徵	核心護理重點
寡尿期 (Oliguric)	< 400 mL/天	核心！ 嚴格限水、監測I&O、預防體液過量
利尿期 (Diuretic)	> 3-5 L/天	監測脫水與電解質流失（如低血鉀、低血鈉）

護理重點：每日體重是評估體液狀態最敏感的指標（變化1公斤 ≈ 體液1公升）。監測生命徵象（血壓、呼吸）、聽診肺音（囉音）、評估水腫程度。液體限制量通常為「前一日尿量 + 500-800 mL（無感性水分流失）」。
記憶技巧：口訣「寡尿限水是王道，高蛋白、多喝水會亂套」。寡尿期就像水庫的閘門關了，還一直進水（給水/高蛋白代謝產物），一定會淹大水（肺水腫）和汙染（尿毒）。
國考常考重點：AKI各分期的護理措施優先順序、限水的計算方式、體液過量/不足的評估徵象、透析前後的護理。
考題變化注意！：題目可能轉換情境，例如問「AKI病患出現呼吸急促、血氧下降，聽診有爆裂音，最可能的原因與首要護理措施？」答案核心仍是「肺水腫 due to 體液過量」與「採坐臥、給氧、限水」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：內科加護病房，一位因敗血症導致 急性腎損傷 (AKI) 的 58 歲男性患者，已進入寡尿期（過去8小時尿量僅80 mL）。他顯得呼吸有些費力，你發現他的四肢有輕度凹陷性水腫，血壓較入院時升高。

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即評估呼吸型態、聽診肺底有無囉音 (Crackles)、測量生命徵象、檢視四肢水腫程度、精確記錄所有攝入（靜脈輸液、口服）與排出量（尿量、引流液）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：預防體液容積過量惡化，維持電解質平衡，避免發生急性肺水腫。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 執行 嚴格攝入與排出量監測 (Strict I&O)，並依醫囑計算並執行 液體限制 (Fluid restriction)。所有飲水需用量杯測量。 - 每日同一時間、同一磅秤、穿著相同衣物測量體重。 - 協助採半坐臥或高坐臥位，以利呼吸。 - 監測實驗室數據：血鉀 (K+)、肌酸酐 (Creatinine)、尿素氮 (BUN)。 - 與營養師合作，提供適當的 低蛋白、高熱量飲食。 4. 再評估 (Reassessment)：持續監測體重、呼吸音、水腫變化及生命徵象，評估限水措施是否有效，並隨時準備向醫療團隊回報病情變化，為可能需要的透析治療做準備。

病患安全與注意事項 (Precautions)：向病患及家屬衛教限水的重要性，包括如何計算液體攝取（湯、果汁、冰塊都算）。給藥時，選擇糖漿劑型需注意其液體含量。靜脈輸液需使用輸液幫浦精確控制速率。
護理照護流程：每小時記錄尿量 → 每4-8小時結算I&O平衡 → 每日清晨測量體重 → 依醫囑（前日尿量+500-800mL）計算當日總液體允許量 → 將液體平均分配於全日 → 監測肺水腫徵象（呼吸速率、血氧、肺音）。
學長姐的臨床經驗談：「照顧 AKI 病患，你的護理記錄上的 I&O 數字和體重變化，就是醫師決定是否要緊急透析的重要依據！精確記錄不只是常規，更是保護病患的關鍵。看到尿袋好久沒動，心裡就要拉警報，趕快評估有沒有體液過量的跡象。把生理病理學好，你就知道為什麼『限水』在這個時候比『給利尿劑』更重要！」